Terápia vérlemezke-gátlókkal és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel. Kockázat-haszon arány

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID), beleértve az acetil-szalicilsavat (ASA), széles körben alkalmazzák a fájdalom enyhítésére, a gyulladás csökkentésére és az alacsony láz csökkentésére.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID), beleértve az acetil-szalicilsavat (ASA), széles körben használják a fájdalom enyhítésére, a gyulladás csökkentésére és az alacsony láz csökkentésére. Ezen felül alacsony ASA adagokat általában szív- és érrendszeri (CVD) és cerebrovaszkuláris betegségek primer és szekunder megelőzésére használnak. Ez az Egyesült Államokban alkalmazott leggyakoribb gyógyszercsoport. Az NSAID-kat gyakrabban használják idős betegekben. A 65 évesnél idősebb emberek felmérése kimutatta, hogy ezeknek 70% -a heti legalább egyszer használ NSAID-ot, a betegek 34% -a pedig naponta használja az NSAID-kat szedő összes betegből [1]. A hetente egyszer vett NSAID-ok közül az ASA volt a meghatározó (60%). 2004-ben az Egyesült Államokban több mint 111 millió NSAID-vényt írtak ki, ezek többsége nem CVD, hanem artritisz és izom-csontrendszeri betegségben szenvedő betegek számára [2]. 1990-ben az Egyesült Államokban 37,9 millió ízületi gyulladást szenvedő beteget diagnosztizáltak, ez az ország lakosságának 15% -a. 2020-ra a növekedés várhatóan eléri a 59,4 milliót, azaz 57% -kal 1990-hez képest, amelynek eredményeként az NSAID-bevitel növekedése várható [1].

Az NSAID-ok hatásmechanizmusa a ciklooxigenáz gátlása, amely egy enzim, amely részt vesz a prosztaglandinek képződésében arachidonsavból.

A ciklooxigenáz két izoformája létezik: ciklooxigenáz-1 (COX-1) és ciklooxigenáz-2 (COX-2). A COX-1 szinte minden szövetben megtalálható. A vérlemezkékben biztosítja az arachidinsav tromboxánná történő átalakulását, a gyomor és a bél falában pedig a citoprotektív prosztaglandinok forrása, amelyek megóvják a nyálkahártyát. A COX-2 általában jelen van az agyban, a vese kéregében és az endotél sejtekben, biztosítva a prosztaciklin szintézist [3]. Más szövetekben a COX-2 gén expressziója gyulladással társul, például kiderült, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek ízületeinek szinoviális folyadékában a COX-2 tartalma megnő..

A nem szelektív NSAID-ok gátolják mindkét COX izoformát. Úgy gondolják, hogy ezeknek a szereknek a fő terápiás hatását a COX-2-re gyakorolt ​​hatás biztosítja, míg a COX-1 elnyomása hozzájárul a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának (GIT) károsodásához..

A nem szelektív NSAID-k helyettesítésére szelektív COX-2 inhibitorokat (coxibokat) hoztak létre annak érdekében, hogy ugyanazt a hatékonyságot érjék el, és kevésbé gyakorolják a gastrointestinalis mellékhatásokat. A COX-gátlók befolyásolják a hemosztázis fontos szabályozói - tromboxán és prosztaciklin - képződését. A tromboxán elsősorban vérlemezkékben képződik, ami vérlemezke aktiválódást, vazokonstrikciót és simaizomsejtek proliferációját okozza. Csak a COX-1 képződik a vérlemezkékben, ezért a COX-1-et gátló szerek befolyásolhatják a tromboxán szintézisét ezekben. A prosztacikint az érrendszeri endotélsejtek termelik, és nemcsak a vérlemezke aktiválásának gátlója, hanem értágító hatással is rendelkezik. A vaszkuláris endoteliális sejtek mindkét COX izoformát expresszálhatják. Ezen sejtek aktiválása gyulladásos ingerekkel és nyírófeszültséggel a véráramban COX-2 expressziót eredményez. Az endotélsejtekben a COX-2 termelése indukálódik, ami viszont meghatározza a szervezetben a prosztaciklin szintézis szintjét [3].

Megállapítottuk, hogy a coxiba COX-2 inhibitorok nem befolyásolják a vérlemezke-aggregációt, miközben egyidejűleg gátolják a prosztaciklin képződését [3]. Ennek alapján fennáll annak a lehetősége, hogy a tromboxán / prosztaciklin arány változása hozzájárulhat a trombózis kialakulásához. Egészséges egyénekben a thrombus kialakulásának kockázata kismértékben növekszik, mivel az érrendszeri endotélium más védő anyagokat, különösen nitrogén-monoxidot választ ki. Különböző egyidejű betegségek esetén azonban valószínűvé válik, amelyekben a trombózis valószínűsége is növekszik. Ebben a tekintetben a brit gyógyszerbiztonsági bizottság a lehető leghamarabb alternatív (nem COX-2 szelektív) kezelésre való áttérést javasolt a szívkoszorúér betegségben vagy agyi érrendszeri betegségben szenvedő betegeknek, akiket bármelyik COX-2 gátlóval kezelnek. Az FDA hasonló ajánlásokat fogalmazott meg a szelektív COX-2 inhibitorok alkalmazására vonatkozóan [4], megjegyezve, hogy ellenőrzött klinikai vizsgálatok szerint a szelektív COX-2 gátlók használata a súlyos kardiovaszkuláris események fokozott kockázatával járhat..

A kardioprotektív adagokban az ASA elsősorban visszafordíthatatlanul gátolja a COX-1-et, ami annak acetilációját okozza, és az inaktivált enzimet nem lehet pótolni a nem nukleáris vérlemezkékben. Ez az alapja az alacsony adag ASA kardioprotektiv klinikai hatásának..

Az ASA-t kardioprotektív adagként szedő emberek nagy része krónikus fájdalomtól szenved, ezért mind a hagyományos NSAID-kat, mind a szelektív COX-2 gátlókat szedik. A szelektív COX-2 gátlókat szedő betegek felmérése kimutatta, hogy ezeknek több mint 50% -a vesz ASA-t [5].

NSAID-k ASA-val kombinálva - erosív és fekélyes léziók kialakulásának kockázata a gastrointestinalis traktusból

Valamennyi NSAID, ideértve a COX-2 gátlókat és a hagyományos NSAID-okat kombinációban az ASA-val kardioprotektív adagokban is, a peptikus fekélybetegség kockázata jelentősen megnő. Ezért fokozott kockázatú betegekben a gyomorvédő kezelést kell alkalmazni a 2008-as Consensus ACCF (Amerikai Kardiológiai Főiskola Alapítvány) / ACG (Amerikai Gastroenterológiai Kollégium) / AHA (American Heart Association) ajánlásainak megfelelően. A gyomor-bél traktusból és a fekélyes léziókból származó különféle nemkívánatos események minden NSAID-kezeléssel kezelt huszadik betegnél, 7 beteg közül 1-nél időskorban fordulnak elő [6]. Dyspepsia, hasi fájdalom vagy kellemetlenség gyakran fordul elő NSAID-okkal, beleértve az ASA-t is. És bár a dyspepsia nem egyértelműen előre jelezze a peptikus fekély betegségét, ezekben a betegekben ez elég gyakori. Számos nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket szedő beteg figyelt a reflux oesophagitis tüneteinek gyakoriságára. Az év során a gastrointestinalis szövődmények előfordulása ebben a betegcsoportban 2% és 4,5% között van [6], a vérzés és perforáció kockázata 0,2–1,9% [8]. Csak az Egyesült Államokban az ilyen szövődmények miatt évente mintegy 107 ezer artritiszes beteget kezelnek kórházba, ebből 16,5 ezer kórházi ápolás halállal végződik [7]. Ebben a tekintetben ajánlott az alacsonyabb NSAID-dózisok használata, a "biztonságosabb" NSAID-ek használata és a protonpumpa-gátlók (PPI) fokozottabb használata. Idős betegekben a gyomor-bélrendszerből származó szövődmények miatti halál kockázata háromszor nagyobb, még akkor is, ha a betegnek alacsonyabb adagokat írnak elő, figyelembe véve életkorát és állapotát, valamint a szelektív inhibitorok bevétele ellenére a COX-2-t [9]. Az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériuma által szolgáltatott adatok szerint az idős emberek kb. 43% -ánál magas az a veszély, hogy különféle gasztrointesztinális szövődmények alakuljanak ki az NSAID-ok használata miatt, és a 65 éven felüli személyek nagyon magas kockázatot jelentenek (kb. 87%) [10]. Ha az NSAID-ok használata miatt a gyomor-bél traktusból eredő szövődményekből eredő halálozást elkülönítik, akkor az Egyesült Államok 15. leggyakoribb halálokai között lenne [11]. Azok a betegek, akik nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket szednek ASA-val kombinálva, egy másik magas kockázatú csoportot képviselnek. Ha a nem szelektív NSAID-kat kombinálják az ASA-val, akkor a gyomor-bél traktusból származó szövődmények éves kockázata 5,6%, és az ASA kombinációja a coxib-kel nemcsak nem nyújt további gyomorvédelmet, hanem évente akár 7,5% -ra növeli a kockázatot. Számos megfigyelő tanulmány megerősítette, hogy még az alacsony adag ASA-k NSAID-del kombinációban történő alkalmazása 2–4-szer növeli a gastrointestinalis szövődmények előfordulását. Például a skandináv országokban ezért az éves kórházi ápolások gyakorisága 0,6% azon betegek esetében, akik alacsony adagokban csak egy ASA-t kapnak, és ugyanazon adag ASA kombinációja nem szelektív NSAID-okkal növeli ezt a mutatót évi 1,4% -ra [12]. ].

Azok a vizsgálatok, amelyek során a betegek állapotának monitorozására gasztroszkópiát végeztek, megerősítették a coxibok és nem szelektív NSAID-ok lehetőségét az ASA ulcerogén hatásának fokozására [13, 14]. Így az NSAID-k kiválasztását a betegekben a gyomor-bél traktus és a kardiovaszkuláris rendszer szövődményeinek kockázatának megvitatásával kell kísérni. A koxibok és nem szelektív NSAID-ok alkalmazásának lehetőségeiről teljesebb adatok állnak rendelkezésre a nagy PRECISION-tanulmány befejezése után, és ez valószínűleg bizonyos pontosságot ad az NSAID-ok hatékonyságában és biztonságosságában..

ASA-kezelés és a bélszövődmények kockázata

Az ACCF / ACG / AHA iránymutatások szerint a gyenge kimenetel kockázatának kitett betegek számára ajánlott a gyomorvédő kezelés. A gyomor-bél traktus szövődményeinek kialakulásának kockázata növekszik az ASA adagjának emelésével, és folyamatos alkalmazás esetén az ASA-t nem szabad feleslegesen felírni napi 81 mg-nál magasabb dózisban. Az American Heart Association javasolja az ASA alacsony dózisának alkalmazását olyan betegeknél, akiknél a 10 éves kardiovaszkuláris betegség kockázata meghaladja a 10% -ot [15]. Ennek érdekében az Egyesült Államokban több mint 50 millió ember folyamatosan fogyaszt ASA-t napi 325 mg vagy annál kisebb adagokban [16]. Az ASA alacsony dózisának alkalmazása a gyomor-bél traktusból származó szövődmények kialakulásának kockázatának 2-4-szeresével növekszik, és a bélben oldódó vagy pufferolt gyógyszerkészítmények használata nem csökkenti a vérzés kockázatát [19, 20]..

A gasztrointesztinális szövődmények átlagos kockázatát az ASA kardioprotektív dózisának bevételekor értékelték ki. Ez 1000 betegnél körülbelül 5 eset volt évente ASA-kezelésben. Az idős betegek körében a vérzés esélyaránya nőtt a napi 75, 150 és 300 mg dózisok növelésével, 2,3, 3.2 és 3,9 értékkel [17]. Az ASA-dózis csökkentése nem okozta az antitrombotikus hatás csökkenését, de ennek növekedését megnövekedett vérzési kockázat kísérte [21]. A dózis kiválasztásának összetettsége ellentmondásos adatokból származik. A mai napig több mint 14 randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek ASA-val, napi 75–325 mg kardioprotekcionális dózisban, amelyben az alacsony dózisok a megnövekedett szövődmények előfordulásával társultak. A megfigyelési vizsgálatok azt is megerősítik, hogy az ASA magasabb dózisban növeli a gyomor-bél komplikációk kockázatát [17, 22]. Az American Heart Association azt javasolja, hogy az ASA napi adagját 325 mg-ról 81 mg-ra csökkentsék azoknál a betegeknél, akiknek nagy a kockázata a gastrointestinalis komplikációk kialakulásának [1]. Egyes szakértők azonban azt javasolják, hogy az ASA-t egy hónapig 325 mg napi adagban alkalmazzák a szívkoszorúér-sztentelés után, bár nincs világos adat arról, hogy ez az adag valóban szükséges-e [1]. Jelenleg ennek a megközelítésnek nincs egyértelmű indoka, mivel nincs adat a magas ASA-dózisok további pozitív hatásairól (ha nem az akut koszorúér-szindrómáról beszélünk), a gasztrointesztinális kockázatok növekedése mellett. A kulcsnak az előnynek kell lennie, melynek célja a GI vérzés kockázatának csökkentése az adag csökkentésével. Az ASA optimális adagja ismeretlen. Az antitrombotikus trialisták együttműködési metaanalíziséből származó adatok közvetetten megerősítik, hogy az ASA nagy dózisai nem hatásosabbak a népesség szintjén [23]. A CURE (Clopidogrel instabil angina esetén a visszatérő események elkerülése érdekében) megfigyelési vizsgálat adatai arra utalnak, hogy a magas ASA-dózisok nem részesülnek előnyben, és a háttérben nagyobb a vérzés kockázata [24]. Bélben vagy pufferolt formában alkalmazott gyógyszer nem csökkenti a vérzés kockázatát [19, 20, 25], ami arra utal, hogy az ASA szisztémás mellékhatása van a gyomor-bélrendszerben..

A gyomor-bélrendszeri szövődmények kialakulásának legmagasabb kockázati tényezője peptikus fekélyes betegség, melyet különösen a vérzés bonyolít. A életkor szintén fontos kockázati tényező, 60 éves kortól növekedve. Noha a férfi nem nem fontos kockázati tényező, megfigyelték, hogy a férfiakban a kockázat valamivel magasabb, mint a nőkben [26].

Vérlemezke-gátló és antikoagulánsok kombinációi

A vérlemezke-gátló és antikoagulánsok kombinációjának alkalmazásával járó szövődmények kockázata jól ismert. Az ACCF / ACG / AHA ajánlások szerint az ASA antikoagulánsokkal (beleértve a nem frakcionált heparint, az alacsony molekulatömegű heparint és a warfarint) történő kombinációja a vérzés kockázatának jelentős növekedésével jár, főként a gyomor-bélrendszerben. Ezt a kombinációt érrendszeri trombózisok, ritmuszavarok és szelepbetegségek kezelésére kell alkalmazni, és a betegeknek egyidejűleg PPI-kezelést kell kapniuk. Amikor warfarint adnak az ASA-hoz és a klopidogrélhez, ellenőrizni kell a nemzetközi normalizált arányt (INR) 2,0 és 2,5 között. [26].

Az antitrombocita elleni terápiát széles körben használják ischaemiás szívbetegségben (IHD) szenvedő betegek kezelésére, ideértve az akut koszorúér-szindrómát (ACS) [1]. Négy randomizált vizsgálat metaanalízise, ​​amelyben összehasonlítottuk az ACS-kezelést a nem frakcionált heparin és ASA kombinációjával, csak az ASA-val szemben, a kombinált terápiás csoportban a súlyos vérzés incidenciájának 50% -os növekedése volt az önmagában alkalmazott ASA-csoporthoz képest [27, 28]. Az alacsony molekulatömegű heparin ASA-val kombinálva az ACS kezelésében szintén megnövekedett a súlyos vérzés előfordulásának gyakorisága, amint ezt a FRISC-1 (Fragmin instabilitás során a szívkoszorúér betegségben-1) [29] és a CREATE (a Reviparin klinikai vizsgálata és a metabolikus moduláció akut miokardiális kísérleteiben) igazolja. Infarktuskezelés értékelése) [30]. Egy összehasonlító metaanalízis során több mint 25 ezer ACS-beteg részvételével a warfarin és ASA kombinációval történő kezelés jobb volt, mint az ASA monoterápia, de ez megkétszerezi a súlyos vérzés kockázatát [31]. A vénás trombózis jelenléte az antikoagulánsok hosszan tartó alkalmazására utal, ami viszont fokozhatja a GI vérzés kockázatát. Ezért az INR szintet 2,0 és 2,5 között kell ellenőrizni, bár a mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegek esetében ez a szint lehet elégtelen, és ennek emelése ajánlott [26]. E tekintetben az érrendszeri trombózisban, aritmiában és a szelepbetegségben szenvedő betegeknek egyidejűleg PPI-kezelést kell kapniuk..

A gyomor-bél traktus eróziós és fekélyes lézióinak kezelése és megelőzése NSAID és ASA alkalmazásával

Az ACCF / ACG / AHA ajánlások szerint a PPI-k a választott gyógyszerek az NSAID-ok és az ASA használatából származó gyomor-bél komplikációk kezelésére és megelőzésére. A gyomor-bél komplikációk kockázatának csökkentésére javasolt megközelítéseket az ábra mutatja be.

Az NSAID-ok ulcerogén hatása a prosztaglandin-kimerülés mechanizmusán alapul, és a szintetikus prosztaglandin-misoprosztollal történő helyettesítő terápia csökkenti az NSAID-k negatív hatását. Egy egészséges önkéntesekkel végzett vizsgálatban, amelyben napi 300 mg ASA-t szedtek, a misoprosztol napi 100 mg-os adagja a kontroll fibrogastroszkópia szerint szignifikánsan csökkentette a felső emésztőrendszeri eróziók gyakoriságát [32]. Ezenkívül egy placebo-kontrollos vizsgálatban a misoprosztol megakadályozta a visszatérő gyomorfekélyeket olyan betegekben, akik alacsony dózisú ASA-t vagy más NSAID-t kaptak [33]. A misoprosztol használata azonban olyan mellékhatásokkal jár, mint például bél obstrukció és hasmenés, amelyek abbahagyását igényelheti. Ezt egy nagy, több mint 8000 rheumatoid arthritisben szenvedő beteg vizsgálatában figyelték meg. A misoprosztollal kezelt betegek kb. 20% -a hagyta el a vizsgálatot hasmenés miatt a vizsgálat első hónapjában [34]. Ez az oka annak, hogy ez a gyógyszer jelenleg nem volt széles körű alkalmazás az NSAID-ok ulcerogén hatásának megelőzésére..

A sósav szint csökkentése a H-antagonisták szokásos dózisaival2-A receptorok nem vezetnek az NSAID-ok szedésével járó legtöbb fekély megelőzéséhez. Eddig nem végeztek nagyméretű tanulmányokat az ASA és az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek kombinált felhasználásának tanulmányozására. Ebben a tekintetben a PPI-csoportból származó drogok elfogadható alternatíva. A PPI-k előnyt jelentenek a ranitidin és a misoprosztollal szemben az NSAID által kiváltott fekélyek és dispepszia megelőzésében. PPI - gyógyszerek, amelyek a gyomor-bél traktus savfüggő betegségeinek kezelésére szolgálnak, sósavtermelésük csökkentésével, protonpumpa gyomornyálkahártya parietális sejtjeinek gátlásával - H + / K + -ATPáz. Az endoszkópos kontrolltel végzett vizsgálatokban az egészséges önkéntesek lansoprazolt és omeprazolt szedtek, amelyek csökkentik a gastroduodenális károsodás kockázatát, ha napi 300 mg ASA-t szedtek [35]. Ezeket az adatokat megerősítették az olyan epidemiológiai vizsgálatok eredményei, amelyekben a PPI-k használatát a gastrointestinalis vérzés csökkenésével társították alacsony ASS-dózisú betegek körében [36, 37]. Meg kell jegyezni, hogy a gasztrointesztinális szövődmények megelőzésének legszembetűnőbb pozitív hatása az ASA szedésekor azokban az esetekben figyelhető meg, amikor a PPI-kezelést Helicobacter pylori felszámolása kíséri [38]. Az ASA PPI-vel kombinációban történő alkalmazása a legelőnyösebb taktika a visszatérő fekélyes vérzés kockázatának csökkentésére olyan betegek esetén, akiknél a gastrointestinalis komplikációk magas kockázata fennáll, mint a klopidogrél alkalmazása [39].

Ha a beteg nem tartozik a gyomor-bélrendszeri szövődmények magas kockázatának csoportjába, akkor javasoljuk, hogy a klopidogrél és ASA kombinációja legalább egy hónapig szedjen akut koszorúér szindrómától, ST szintek emelkedése nélkül [1]. A klopidogrél ASA-val kombinált kezelése egy vagy több éven keresztül is javasolt minden betegnél transzluminalis koszorúér angioplasztika után, gyógyszer-eluáló stent beültetése után [40]. A klinikai vizsgálatokból származó adatok, mint például a CURE [41], a MATCH (atherothrombosis kezelése a klopidogréllel magas kockázatú betegekben) [42], CHARISMA (Clopidogrel magas atherothrombotikus kockázathoz és ischaemiás stabilizációhoz, kezeléshez és elkerüléshez) [43], bizonyítják a lehetőséget. a gyomor-bélrendszeri szövődmények kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ha ilyen kombinációt alkalmaznak, összehasonlítva a monoterápiával, csak ezekkel. Ezért azokban a betegekben, akiknél magas a vérzés kockázata, biztonságosabb lehet a bevonat nélküli stentek használata, mivel ebben az esetben a duális vérlemezke elleni kezelés jelentősen rövidebb lehet..

PPI és klopidogrél

Meg kell jegyezni, hogy jelenleg a klopidogrél szedő betegekben a PPI-k alkalmazásának lehetőségét a gastrointestinalis szövődmények kockázatának csökkentése érdekében megvizsgálják azon kiadványok kapcsán, amelyek a kedvezőtlen kardiovaszkuláris események számának növekedését mutatták be. Így a Kardiovaszkuláris Angiográfiával és Intervenciókkal Foglalkozó Társaság (SCAI) 32. éves tudományos ülésén arról számoltak be, hogy a klopidogrél és a közös PPI egyidejű használata jelentősen növeli a súlyos káros kardiovaszkuláris események kockázatát, ideértve a következőket: miokardiális infarktus (MI), stroke, instabil angina pectoris, a szívkoszorúér beavatkozásának megismételésének szükségessége, koszorúér-halál. A tanulmány a klopidogrélt szedő betegek adatait felhasználta a 60 millió amerikai Medco adatbázisából. A cél az volt, hogy meghatározzuk a kórházi ápolás kockázatát stentekkel szenvedő betegekben, miközben a PPI-t és a klopidogrelt felírták. A Medco adatbázis 41 063 betegéből kiválasztottuk azokat a betegeket, akiknek transzluminalis coronaria angioplasztikája volt stenttelésből. Ezek közül 9862 beteg egyszerre vett PPI-t és 6828 beteg nem PPI-t. A klopidogrél 75 mg / nap dózis és PPI együttes alkalmazása legalább 293 nap volt. Egyik betegnek sem volt anamnézisében gastrointestinalis vérzés. A PPI-ket és a klopidogrellel együtt szedő betegekben a súlyos káros kardiovaszkuláris események kockázata 25%, míg a PPI-t nem szedő betegek esetében a kockázat alacsonyabb volt, 17,9%. E tekintetben az SCAI hivatalos nyilatkozatot adott ki, amelyben hangsúlyozza a téma további tanulmányozásának szükségességét. Hasonló üzenetet tett közzé az FDA, jelezve a klopidogrél hatásának lehetséges csökkenését PPI (omeprazol) szedésekor, valamint egy üzenetet a gyógyszerek ilyen kombinációjának nemkívánatos használatáról. A klopidogrél és a PPI kombinációjának negatív hatása ahhoz a tényhez kapcsolódik, hogy egyes PPI-k gátolhatják a citokróm P450 2C19-et, megváltoztatva a klopidogrél farmakokinetikáját [44]. Példa erre az omeprazol, amelyet főként a CYP2C19 és CYP3A4 izoenzimek metabolizálnak. A kiindulási vegyületnek majdnem tízszeres afinitása van a CYP2C19-hez, mint a CYP3A4-hez [45]. Figyelembe véve a CYP rendszer 2C19 és 3A4 izoenzimjei által közvetített ilyen gyors és kiterjedt biotranszformációt, valószínűnek tűnik, hogy az omeprazol kölcsönhatásba lép mindkét rendszer más szubsztrátokkal vagy inhibitorokkal. Az omeprazol és az ezomeprazol (az omeprazol tiszta S-enantiomerje) ugyanolyan metabolikus átalakulásokon megy keresztül. Annak ellenére, hogy az omeprazol mindkét enantiomerjének metabolikus reakcióinak jellegzetes (mennyiségi, de nem minőségi) különbségei vannak, az esomeprazol és a racém omeprazol potenciális képessége a gyógyszerkölcsönhatásokban való részvételre nem tűnik jelentősen eltérőnek. A lanzoprazolt is elsősorban a CYP2C19 és CYP3A4 izoenzimek metabolizálják [46]. Egy in vitro vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a CYP2C19 hasonló mértékben kompetitív gátlást mutat lansoprazol vagy omeprazol alkalmazásával, bár a CYP2C19 által metabolizált más gyógyszerekkel való kölcsönhatásának lehetőségéről szóló klinikai adatok ellentmondásosak. Egy másik PPI, a pantoprazol szintén metabolizálódik a CYP2C19 és a CYP3A4 részvételével, de más PPI-kkel összehasonlítva alacsonyabb affinitással rendelkezik ezeknek az enzimeknek [46]. Más PPI-k I. fázisának biotranszformációjában képződött legtöbb termékkel ellentétben a pantoprazol kezdeti metabolitja, a 4-hidroxi-pantoprazol, amely a CYP-rendszernek való kitettség eredményeként képződött, ezután másodlagos (II. Fázisú) biotranszformáción megy keresztül a citoszolban lévő szulfáttal történő konjugációval. Ezt a konjugációs reakciót, amely a gyógyszer metabolizmusának viszonylag telítetlen útja, gyakran annak tulajdonítják, hogy a pantoprazol alacsonyabb képességgel lép be gyógyszerkölcsönhatásokba, mint más PPI-k [46]. Tehát, ha a pantoprazol nem gátolja a citokróm P450 2C19-et, akkor nem befolyásolhatja a klopidogrél metabolikus aktiválását, míg más PPI-k vagy azok elsődleges metabolitjai gátolják a citokróm P450 2C19-et, és potenciálisan csökkenthetik a klopidogrél jótékony hatásait [46, 47]. Ezt támasztják alá a 66 évesnél idősebb ontariaiak körében végzett populációs tanulmány első adatai, akik 2002 és 2007 között fekvő betegségben részesültek akut miokardiális infarktus (AMI) kezelésben. [48]. A tanulmány eredményeként a következő adatbázisokat vizsgálták: "Ontario Public Drug Program" - teljes adatokat tartalmaz a betegek kezeléséről; "Kanadai Egészségügyi Információs Kimeneti Kivonat Adatbázis" - részletes orvosi és diagnosztikai információkat tükröz a kórházi ápolásról; Ontario egészségügyi biztosítási terv - Információt nyújt az orvosok fekvőbeteg-és járóbeteg-ellátásáról. Az alapvető demográfiai adatokat, beleértve a halál dátumát is, a Bejegyzett személyek adatbázisból származik, amely információkat tartalmaz minden Ontario-ról, aki valaha is találkozott orvossal. Ezen adatbázisok képességei lehetővé tették egy gyógyszer biztonságosságának tanulmányozását, beleértve a gyógyszerkölcsönhatások jellemzőit és az ilyen kölcsönhatások klinikai következményeit [48]. A megfigyelést azon betegek körében végezték, akik a kórházból történő kivezetést követő 90 napon belül vagy az AMI-hez való újbóli kórházi ápolás előtt kaptak klopidogrelt. Olyan betegek csoportját alakították ki, akik hosszú ideig (több mint egy éve) szedtek klopidogrelt. A 13 hónapos beteg adatait elemezték egy 69 hónapos vizsgálati időszak alatt. Ezek közül 2682 beteg kapott PPI-t a mentesítéstől számított 30 napon belül, 4224 pedig 90 napon belül. A pantoprazol beadása nem volt összefüggésben az MI visszatéréssel a klopidogréllel kezelt betegekben. Ezzel szemben más PPI-k felírása a kórházi mentesítés utáni 90 napon belül az MI visszatérésének kockázatának 40% -kal növekedett, összehasonlítva a betegek azon csoportjával, akiknek nem adták ki ezeket a PPI-ket (OR = 1,40; 95% CI = 1,10–1,77 ). Így az AMI után klopidogréllel kezelt betegek között a citokróm P450 2C19 gátló PPI (omeprazol, lansoprazol vagy rabeprazol) egyidejű használata növeli az MI megismétlődésének kockázatát, és valószínűleg a klopidogrél metabolikus bioaktivációjának gátlásának eredménye. Ezt a hatást nem figyelték meg egyidejű pantoprazol-terápia esetén. Ez a tanulmány objektívvá tette a gyógyszerkölcsönhatások értékelését egy olyan populációban, ahol nagy a visszatérő koszorúér-események kockázata. A munka szerzői szerint a klopidogréllel folytatott gyógyszerkölcsönhatások jövőbeni tanulmányai azt mutatják, hogy a klopidogréllel és a pantoprazolon kívüli PPI-terápiával történő együttes kezelést minimalizálni kell..

Meg kell jegyezni, hogy a PPI csoport sokféle gyógyszeréből csak kettő - az omeprazol és a pantoprazol - kölcsönhatásának tulajdonságait vizsgálták a leg részletesebben, míg az eszomeprazol, a lansoprazol és a rabeprazol tulajdonságai kevésbé bizonyultak. Különös figyelmet kell fordítani a PPI-k megválasztására, amikor azokat warfarinnal szedő betegeknek írják fel, mivel az omeprazol és az esomeprazol csökkentik a clearance-ét, és ez az antikoaguláns hatás nemkívánatos növekedéséhez vezethet. A PPI csoport egyéb gyógyszerei - pantoprazol, lansoprazol és rabeprazol - nincs hatással a warfarin clearance-re, és ezekkel kombinálva is alkalmazhatók. Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy a lansoprazol és a rabeprazol közötti kölcsönhatást kevésbé tanulmányozták, mint a pantoprazolt, ezért ebben az esetben a pantoprazol egyértelmű előnnyel jár, ha ilyen betegeknek PPI-kat ír fel..

A gyógyszerkölcsönhatások kérdése különösen akut azoknál a betegeknél, akiknek antitrombotikus gyógyszereket szednek emésztőrendszeri vérzés esetén. Egyes esetekben ezeknek a gyógyszereknek a abbahagyása a kardiovaszkuláris komplikációk kockázatával jár, például olyan betegek esetében, akiknek a közelmúltban áttételtük egy gyógyszert kivitelező koszorúér-stentre. Ilyen esetekben az egyedi kockázatok rétegződését hiba nélkül kell elvégezni. Az ACCF / ACG / AHA szervező bizottság szakértői konszenzusos véleménye alapján, krónikus vérzés és magas kardiovaszkuláris komplikációk kockázata miatt, különös tekintettel a nemrégiben behelyezett sztentre, folytatni kell a duális vérlemezke-gátló kezelést, ahogyan azt a kardiovaszkuláris rendellenességek magas kockázata megköveteli. világosan kifejezett ellenjavallatok hiánya [1]. Akut állapotban, amelyet súlyos vérzés okoz a gastrointestinalis traktusból, ésszerűnek tűnik a szakemberekkel folytatott megbeszélést követően a vérlemezkecsillapító kezelést rövid ideig megszakítani, amíg a vérzés meg nem szűnik. Jelenleg nincs egyértelmű javaslat a vérlemezke-gátló szerek törlésének szükségességéről és a kezelés újraindításának ütemezéséről, de a terápiát általában 3-7 napon belül folytatják, az újratöltő klinika hiánya után [1]. Az ilyen betegek eseményei valószínűleg az endoszkópos kezelés során alakulnak ki az intravénás PPI-vel, amelyet a gyógyszerkölcsönhatások figyelembevételével kell előírni, ezért ebben a klinikai helyzetben a pantoprazol a választott gyógyszer..

A PPI-kkel kapcsolatos legtöbb gyógyszerkölcsönhatás és mellékhatás kiszámítható, és a kezelési rend rendszeres újraértékelésével és / vagy az alacsonyabb interakciós potenciállal rendelkező gyógyszerek kiválasztásával elkerülhető. A gyógyszerkölcsönhatások klinikai jelentősége különös jelentőségű lehet időskorúakban, akiknél a kölcsönhatások sok kockázata fennáll számos gyógyszer egyidejű használata miatt, valamint azokban a betegekben, akiknek szűk terápiás tartománya van. Ilyen esetekben előnyben kell részesíteni egy olyan gyógyszert, amelynek alacsony a kölcsönhatásának kockázata és jól jellemezhető az ilyen kölcsönhatások kialakulásának képessége..

Vérlemezke-gátló szerek. Véralvadásgátlók. fibrinolitikumokat.

Antifibrinolitikumok. vérzéscsillapító.

A vér koagulációja (vérkoaguláció) akkor fordul elő, ha az érfal megsérül, és olyan vérrög képződik, amely megállítja a vérzést. A vérkoagulációt egy nagyon összetett többlépcsős koagulációs rendszer biztosítja, amelyben több tucat tényező szerepet játszik. A koagulációs rendszer potenciális ereje olyan, hogy ha nem lennének korlátozó mechanizmusok (antikoaguláns rendszer), akkor a legkisebb ok miatt beindulva ez a mechanizmus az összes vér intravaszkuláris koagulációjához vezetne. Ezért a trombusok kialakulásának és a vérzés megállításának létfontosságú folyamatát egy komplex antikoaguláns rendszer tartja fenn.A vér koaguláció összetett biokémiai és fizikai-kémiai folyamat, amelynek eredményeként az oldódó vérfehérje - fibrinogén oldhatatlanná - fibrinré alakul..

Az ebben a folyamatban részt vevő anyagokat a vér koagulációs rendszerének nevezik, amelyeket két csoportra osztanak:

1) a vérkoaguláció folyamatának biztosítása és felgyorsítása (gyorsítók);

2) lelassítja vagy leállítja (gátlók).

A vérplazmában 13 vérképző tényezőt találtak. A legtöbb faktor a májban alakul ki, és szintézisükhöz szükség van K-vitaminra, a vér koagulációs faktorok aktivitásának hiányával vagy csökkenésével kóros vérzés figyelhető meg. Különösen az antihemofil globulinoknak nevezett plazmafaktorok hiányában jelentkeznek a hemofília különféle formái..

Gyógyszerek, amelyek csökkentik a véralvadást.

Ide tartoznak azok a gyógyszerek, amelyek a folyamat különböző szakaszaiban zavarják a vérképződést, és frissen képződött vérrögök lizálódnak. Ilyen források szükségessége leggyakrabban szív- és érrendszeri patológiában (atherosclerosis, agyi és perifériás keringés rendellenességei, az alsó végtagok vérellátása stb.), Égési sérülésekkel és fagyásokkal, plasztikai műtét közben és után, a közvetlen műtét utáni időszakban. trombózis kockázata, a vénák falának gyulladása, trombemboolia és egyéb kóros állapotok esetén.

A véralvadást csökkentő gyógyszerek a következők:

1. A vérlemezke-gátló szereket (a thrombus kialakulásának a kezdeti szakaszában működnek) elsősorban profilaktikus célokra használják;

2. Közvetlen és közvetett hatású antikoagulánsok, amelyek megakadályozzák a fibrin képződését - egy trombus rostos alapját;

3. Fibrinolitikus szerek (fibrinolitikumok) - közvetlen és közvetett hatás - aktiválják a thrombus lízis folyamatát.

Vérlemezke-gátló szerek.

- Aspirin (acetil-szalicilsav, Aspirin Cardio, Thrombo-ACC, Cardi ASK, Cardiomagnyl);

- Clopidogrel (Plavix, Zylt, Listab);

Acetil-szalicilsav (aszpirin) - visszafordíthatatlanul gátolja a vérlemezkékben és a vaszkuláris endotéliumban a ciklooxigenázt (COX), és ezzel megzavarja a tromboxán A2 és a prosztaciklin képződését. Stabil vérlemezke-aggregációt mutat - 3-4 nappal az alkalmazás után. Az vérlemezke-gátló szer aszpirinjának optimális adagja napi egyszeri 0,1–0,25 g (károsodott agyi keringés esetén) és 0,3–0,325 g - instabil angina pectoris és az ismételt szívroham megelőzése esetén.

Mellékhatás - ulcerogén a gyomor nyálkahártyáján és (kissé gyengébb) bélén.

Ellenjavallatok - PUD, terhesség és a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység (asztmában és egyéb allergiákban megfigyelhető).

Ticlopidine (Tiklid) - képes gátolni az adhézió és a reverzibilis aggregáció fázisait. A hatásmechanizmus nem teljesen ismert. Nincs hatással a prosztaglandinok (és a tromboxán A2) szintézisére, és nincs ulcerogén hatása.

Ellenjavallatok - terhes és szoptató nők, fekélyek, vérzéses stroke, májelégtelenség, túlérzékenység és egyéb vérzésveszélyes állapotok. Rendeljen 1 fület. Napi 1-2 alkalommal, akut helyzetekben - a befogadások száma 4-re növekszik, de rövid idő alatt - 5-7 nap.

Általában jól tolerálható, hasznos azoknak a betegeknek, akik ellenjavallott az aszpirinnel.

Mellékhatások - hányinger, mellkasi fájdalom, hasmenés, trombocitopénia és agranulocytosis, bőrkiütés, vérzéses szövődmények.

Dipiridamol (Curantil) - vérlemezke-gátló szer, koszorúér tágító.

Az indobufen (Ibustrin) egy szelektív gyógyszer, amely blokkolja a tromboxán szintézist. Hatása a bevétel után 2-4 órával alakul ki, és 12-24 órán keresztül tart.

Ridogrel - tromboxán A2 receptor blokkoló.

Ezen túlmenően olyan szereket használnak, amelyek javítják a vér reológiai tulajdonságait (folyékonyság) - Pentoxifillin (Trental) és a dextrán csoport plazmahelyettesítői (Reopolyglyukin, Polyglyukin, stb.).

A trombocitaellenes szerek trombózis kialakulásának és progressziójának komplex megelőzésében történő alkalmazására vonatkozó indikációk:

1.A trombózis megelőzése az agyi erek atheroszklerotikus léziójában (ischaemiás stroke stb.),

2. instabil angina pectoris, a miokardiális infarktus utáni rehabilitációs időszak, az azt követő koszorúér-trombózis megelőzése,

3.Iszémiás rendellenességek megelőzése az alsó végtagok erek ateroszklerotikus léziói során,

4.Feltétel vérátömlesztés után, hemodialízis, érrendszeri plasztikai műtét utáni állapot, szívszelepek, egyéb összetett plasztikai műtétek,

5. a vénás trombák megelőzése és kezelése, különösen a mély vénákban; a vénák plasztikai műtét utáni trombózis megelőzése.

véralvadásgátlók.

Gyógyszerek, amelyek közvetlenül gátolhatják az enzimatikus reakciókat a vérkoagulációs kaszkádban, vagy közvetve hathatnak a vérkötő faktorok szintézisének gátlására.

A vér hemokoagulációs kaszkádja egy enzimatikus reakciók rendezett lánca, amelyben számos véralvadási faktor szerepet játszik a kalciumionok kötelező bevonásában több szakaszban.

A hemocoagulation minden szakaszának lényege az inaktív faktorok aktívvá történő átalakulása.

1. szakasz - kiváltó tényező a tromboplasztinok, amelyek szöveti károsodás esetén felszabadulnak, vörösvértestek, ennek eredményeként aktív trombin képződik.

2. szakasz - a trombin a fibrinogénre hat, amely oldhatatlan fibrin szálká alakul.

3. szakasz - a fibrinszálak az ér károsodásának helyén esnek ki, és a vérsejtek "belegabalyodnak" belőle és trombus képződik.

A hatásmechanizmustól és a működési feltételektől függően vannak:

- Heparin (Lyoton, Trombless);

kis molekulatömegű heparinok - Fraxiparin (Nadroparin), Enoxaparin (Clexane, Levonex), Sulodexide (Wessel Duet F);

kombinált gyógyszerek heparinnal:

Dolobén (heparin + dimetil-szulfoxid + dexpantenol).
- hirudin;

Hatásaik nagyon gyorsan fellépnek az egyik vagy másik tényező közvetlen inaktivációjának eredményeként, mind a testben, mind a kémcsőben aktívak..

1) kumarinszármazékok:

2) indandionszármazékok:

Csak a testben hatnak, lassan, de hosszabb ideig azáltal, hogy gátolják a koagulációs faktorok szintézisét a májban, nem befolyásolják a vér koagulációját egy kémcsőben.

Közvetlen antikoagulánsok.

A heparin egy normál fiziológiás véralvadásgátló, amely folyamatosan jelen van az erekben, és ellenőrzése alatt tartja a véralvadási rendszert, megakadályozva annak beépülését jelentéktelen okok miatt, és a vérzéscsökkentési folyamatot az idő és a méret ésszerű határán tartja. Laza kötőszövet és bazofil leukociták hízósejtjeivel állítják elő, és különféle szervekben helyezhetők el.

Jelenleg az alacsony molekulatömegű frakciókat részesítik előnyben (Fraxiparin (Nadroparin), Enoxaparin (Clexane, Levonex). Ezeket a heparin depolimerizálásával nyerik. Kifejezettebb és stabilabb antikoaguláns hatásúak, és kevesebb, elsősorban allergiás jellegű komplikációt eredményeznek. Vigye fel szubkután (optimálisan - a has alsó falának szubkután szövetére).

A heparin hatásmechanizmusa összetett - lényegében az, hogy molekulájának egy része kötődik egy vérfehérjéhez - antitrombin III-hoz, amely inaktív formából aktívvá változik, és a heparinnal képzett komplex részeként blokkolja a véralvadási faktorok proteolitikus képességét a koagulációs kaszkád különböző szakaszaiban..

A legmegbízhatóbb módon gátolja a vérek véralvadását. Megakadályozza a vérrögök helyi képződését és az intravaszkuláris véralvadást. A hatás szinte azonnal kialakul és 8 - 12 órán keresztül tart.

A Fraxiparint és az Enoxaparint szubkután kell beadni, hatásuk - akár 18 óra.

A heparint - nátriumot - akut esetekben intravénásán (akut miokardiális infarktus) és kritikus esetekben - tüdőembólia - használják, majd 4 óránként intramuszkuláris vagy szubkután adagolásra kerülnek. hirtelen kábítószer-elvonás).

A heparin használatának indikációi:

1. szívizominfarktus által komplikált koszorúér-trombózis.

2. tromboflebitisz, a trombembolia megelőzése.

3. fő ortopédiai műtétek, a szívvel és az erekkel kapcsolatos műtétek. Megelőzés céljából - 1–2 órával a műtét előtt, majd - minden 8–12 óránként és legalább hét nappal azután.

4. a hemodialízis és az extrakorporális keringés műtétei.

5. a lábak felszíni vénáinak tromboflebitisz - heparin kenőcs formájában, naponta kétszer (jól perforált bevonat + laza kötszer).

Szövődmények heparin használatakor:

- vérzés, amelyet nem kellően megalapozott adagolás okoz, rossz műtéti műtét stb. Antidot - protamin-szulfát. Az akció azonnal folytatódik és akár 2 órát is tarthat.

- thrombocytopenia (a betegek 25% -ában) és súlyos formája (5% -ában).

- heparinra, ritkábban alacsony molekulatömegű frakcióira - túlérzékenység.

Ellenjavallatok: vérzés, vérzéses diatézis, hemofília, thrombocytopenia, súlyos magas vérnyomás, vérzéses stroke, tuberkulózis, peptikus fekély, terhes nők (csak egészségügyi okokból).

A hirudin a gyógyászati ​​piócák nyálmirigyek proteolitikus enzime. Csak az aktív trombint gátolja, beleértve a vérrögöket. A géntechnikával kapott. A hirudoterápiát továbbra is használják az orvostudományban.

Nátrium-citrát - szinte kizárólag vérmegőrzésre szolgál.

A vízelvezető rendszer kiválasztásának általános feltételei: A vízelvezető rendszert a védett természetétől függően választják meg.

Egyoszlopos fa tartószerkezet és a saroktartók megerősítésének módjai: Felsővezeték-tartószervek - a vezetékeknek a talaj fölötti kívánt magasságban történő vezetéséhez tervezett szerkezetek, víz.

A töltések és az part menti keresztirányú profiljai: A városi területeken a bankvédelmet a műszaki és gazdasági követelmények figyelembevételével tervezték, de az esztétikai megközelítéshez.

Az ujjak papilláris mintái az atlétikai képesség jele: a dermatoglifikus jelek a terhesség 3–5 hónapjában alakulnak ki, az élet során nem változnak.

Antikoagulánsok és vérlemezke-gátlók

Antikoagulánsok és vérlemezke-gátlók

Az antikoagulánsok és a vérlemezke-gátló szerek olyan anyagcsoport, amelyek vagy lelassítják a vérrögképződést, vagy megakadályozzák a vérlemezke-aggregációt, ezáltal megakadályozzák az erek véralvadékát. Ezeket a gyógyszereket széles körben használják a szív- és érrendszeri szövődmények másodlagos (ritkábban primer) megelőzésére..

Fenindion

Farmakológiai hatás: közvetett antikoaguláns; gátolja a protrombin szintézisét a májban, növeli az érfalak permeabilitását. A hatás a beadás pillanatától számítva 8-10 óra elteltével észlelhető, és a maximális értéket 24 óra elteltével éri el.

Javallatok: thromboembolia, tromboflebitis, a lábak, a szívkoszorúér mélyvénás trombózisának megelőzése.

Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, csökkent véralvadás, terhesség és szoptatás.

Mellékhatások: lehetséges fejfájás, emésztőrendszeri rendellenességek, vese, máj és agyi hemopoiesis funkciók, valamint allergiás reakciók bőrkiütés formájában.

Alkalmazási módszer: A kezelés első napján az adag 120-180 mg, 3-4 adag esetén, a második napon 90-150 mg, majd a beteget napi 30-60 mg fenntartó adagra átviszik. A gyógyszer törlését fokozatosan hajtják végre.

Felszabadulási forma: 30 mg, 20 vagy 50 darab tabletta kiszerelésben.

Különleges utasítások: a gyógyszer szedését 2 nappal a menstruáció kezdete előtt abba kell hagyni, és annak alatt nem szabad felhasználni; vese- vagy májelégtelenség esetén óvatosan írja fel.

Fraxiparine

Hatóanyag: kalcium-nadroparin.

Farmakológiai hatás: a gyógyszer antikoaguláns és antitrombotikus hatásokkal rendelkezik.

Javallatok: a vérrögképződés megelőzése hemodialízis során, trombuszképződés műtét során. Instabil angina pectoris és thromboembolia kezelésére is felhasználják.

Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, magas a vérzés kockázata, a belső szervek károsodása, hajlamos a vérzésre.

Mellékhatások: gyakrabban szubkután hematoma alakul ki az injekció beadásának helyén, a gyógyszer nagy adagjai vérzést okozhatnak.

Alkalmazási módszer: szubkután injekciózzuk a hasba derék szintjén. Az adagokat egyedileg kell meghatározni.

Felszabadulási forma: oldatos injekció 0,3, 0,4, 0,6 és 1 ml, 2 vagy 5 fecskendőben eldobható fecskendőkben, buborékfóliában.

Különleges utasítások: terhesség alatt nem kívánatos, nem alkalmazható intramuszkulárisan.

Dipyridamole

Farmakológiai hatás: képes kibővíteni a koszorúéröket, növeli a véráramlást, védő hatással van az erek falára, csökkenti a vérlemezkék tapadási képességét.

Javallatok: a gyógyszert az artériás és vénás vérrögök, a miokardiális infarktus, az ischaemia miatti cerebrovaszkuláris balesetek, a mikrocirkulációs rendellenességek, valamint a gyermekek disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómájának kezelésére és megelőzésére írják elő..

Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, a miokardiális infarktus akut fázisa, krónikus szívelégtelenség a dekompenzáció szakaszában, súlyos artériás hipo- és hipertónia, májelégtelenség.

Mellékhatások: lehetséges megnövekedett vagy csökkent pulzus, nagy dózisok esetén - koszorúér-lopási szindróma, vérnyomásesés, gyomor- és bélfunkció, gyengeség, fejfájás, szédülés, ízületi gyulladás, mialgia.

Alkalmazási módszer: a trombózis megelőzése érdekében - szájon át 75 mg naponta 3–6 alkalommal, éhgyomorra vagy 1 órával étkezés előtt; a napi adag 300-450 mg, szükség esetén 600 mg-ra növelhető. A trombembóliás szindróma megelőzésére az első napon - 50 mg acetil-szalicilsavval, majd 100 mg; a bejutás gyakorisága - naponta 4-szer (a műtét után 7 nappal törlik, feltéve, hogy az acetil-szalicilsavat továbbra is napi 325 mg adagban veszik be) vagy 100 mg naponta 4-szer, 2 napig a műtét előtt és 100 mg-ban a műtét után ( szükség esetén warfarinnal kombinálva). Koszorúér elégtelenség esetén - belül, 25-50 mg naponta háromszor; súlyos esetekben a kezelés elején - 75 mg naponta háromszor, később az adagot csökkenteni kell; a napi adag 150-200 mg.

Felszabadulási forma: bevont tabletta, 25, 50 vagy 75 mg, 10, 20, 30, 40, 50, 100 vagy 120 darab / csomag; 0,5% -os oldatos injekció ampullákban, 2 ml-es, 5 vagy 10 darabos csomagban.

Különleges utasítások: a lehetséges gyomor-bélrendszeri rendellenességek súlyosságának csökkentése érdekében a gyógyszert le kell mosni tejjel.

A kezelés alatt tartózkodjon a tea vagy a kávéfogyasztástól, mivel ezek gyengítik a gyógyszer hatását.

Plavix

Farmakológiai hatás: vérlemezke-gátló gyógyszer, megállítja a vérlemezkék adhézióját és a trombusok kialakulását.

Javallatok: a perifériás artériák szívroham, stroke és trombózis megelőzése az ateroszklerózis hátterében.

Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, akut vérzés, súlyos máj- vagy veseelégtelenség, tuberkulózis, tüdődaganatok, terhesség és szoptatás, közelgő műtéti beavatkozások.

Mellékhatások: vérzés a gyomor-bélrendszerből, vérzéses stroke, hasfájás, emésztőrendszeri rendellenességek, bőrkiütés.

Az alkalmazás módja: a gyógyszert szájon át kell bevenni, az adag 75 mg naponta egyszer.

Felszabadulási forma: 75 mg-os tabletta buborékfólia kontúrcsomagolásban, egyenként 14 darab.

Különleges utasítások: a gyógyszer fokozza a heparin és az indirekt koagulánsok hatását. Ne használja orvosi rendelvény nélkül!

Clexane

Hatóanyag: enoxaparin-nátrium.

Farmakológiai hatás: közvetlen hatású antikoaguláns.

Antitrombotikus gyógyszer, amelynek nincs negatív hatása a vérlemezke-aggregáció folyamatára.

Javallatok: mélyvénás trombózis, instabil angina pectoris és miokardiális infarktus kezelése akut szakaszban, valamint trombembolia, vénás trombózis stb. Megelőzésére..

Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, a spontán vetélés nagy valószínűsége, ellenőrizetlen vérzés, vérzéses stroke, súlyos artériás hipertónia.

Mellékhatások: kis pontú vérzések, bőrpír és fájdalom az injekció beadásának helyén, fokozott vérzés, allergiás bőrreakciók ritkábbak.

Alkalmazási módszer: szubkután az alsó hasfal felső vagy alsó oldalsó részén. A trombózis és a trombembolia megelőzésére az adag naponta egyszer 20–40 mg. Komplikált thromboemboliás rendellenességben szenvedő betegek - 1 mg / testtömeg kg naponta kétszer. A szokásos kezelés 10 nap.

Az instabil angina pectoris és a miokardiális infarktus kezelése 12 óránként 1 mg / testtömeg-adagot igényel, acetilszalicilsav egyidejű alkalmazásával (100–325 mg egyszer, naponta). A kezelés átlagos időtartama 2–8 nap (amíg a beteg klinikai állapota stabilizálódik).

Felszabadulási forma: injekciós oldat, amely 20, 40, 60 vagy 80 mg hatóanyagot tartalmaz eldobható fecskendőkben, 0,2, 0,4, 0,6 és 0,8 ml hatóanyaggal.

Különleges utasítások: Ne használja orvosi rendelvény nélkül!

Heparin

Farmakológiai hatás: egy közvetlen hatású antikoaguláns, amely egy természetes antikoaguláns, leállítja a trombin képződését a testben és csökkenti a vérlemezke-aggregációt, valamint javítja a koszorúér véráramát.

Javallatok: az érrendszeri vérrögök eldugulásának kezelése és megelőzése, a vérrögök és a véralvadás megelőzése a hemodialízis során.

Ellenjavallatok: fokozott vérzés, az erek permeabilitása, lassú véralvadás, súlyos máj- és veseműködési zavarok, valamint gangrén, krónikus leukémia és aplasztikus vérszegénység.

Mellékhatások: vérzés és egyedi allergiás reakciók alakulhatnak ki.

Alkalmazási módszer: a gyógyszer adagolása és alkalmazásának módja szigorúan egyedi. A miokardiális infarktus akut fázisában kezdje el heparin vénába juttatását 15 000-20 000 U dózisban, és folytassa (kórházi ápolás után) legalább 5-6 napig intramuszkuláris heparint, napi 40 000 E-t (5000-10 000 E minden 4 órában).... A gyógyszer bevezetését a vérrög szigorú ellenőrzése mellett kell végrehajtani. Ezenkívül a vérrögképződés időtartamának a normál értéket meghaladó szintjén kell lennie, 2–2,5-ször.

Kiadási forma: 5 ml-es injekciós üveg injekciós üveg; oldatos injekció 1 ml-es ampullákban (5000, 10 000 és 20 000 egység 1 ml-ben).

Különleges utasítások: a heparin önálló használata elfogadhatatlan, a bevezetést orvosi intézményben végzik.

Ez a szöveg bevezető rész.

Antikoagulánsok és vérlemezke-gátlók

A trombus kialakulását befolyásoló gyógyszereket a következőképpen osztályozzuk.

I. A trombózis megelőzésére és kezelésére használt eszközök

1. Vérlemezke-aggregációt csökkentő szerek (vérlemezke-gátló szerek)

2. Véralvadást csökkentő gyógyszerek (antikoagulánsok)

3. Fibrinolitikus szerek (trombolitikus szerek)

II. A vérzést megakadályozó eszközök (hemosztatikumok)

1. Gyógyszerek, amelyek növelik a véralvadást

a) helyi alkalmazásra

b) szisztémás fellépés

2. Antifibrinolitikus szerek

A vérlemezke-aggregációt nagyrészt a tromboxán-prosztaciklin rendszer szabályozza. Mindkét vegyületet ciklikus endoperoxidokból képezik, amelyek a szervezetben az arachidonsav átalakulási termékei, és a tromboxán, illetve a prosztaciklin receptorokra hatnak..

A tromboxán A2 (TXA2) növeli a vérlemezke-aggregációt és súlyos ér-összehúzódást okoz. Vérlemezkékben szintetizálódik. A megnövekedett vérlemezke-aggregáció mechanizmusa nyilvánvalóan összefügg a foszfolipáz C stimulációjával, mivel a tromboxán aktiválja a tromboxán receptorokat. Ez növeli az inozitol, 1,4,5-trifoszfát és a diacil-glicerin képződését, és így növeli a vérlemezkék Ca2 + -tartalmát. A tromboxán nagyon instabil vegyület (t1 / 2 = 30 s 37 ° C-on).

A tromboxán, az érrendszeri kollagén, a trombin, az ADP, a szerotonin, a prosztaglandin E2 mellett a katecholaminok is a vérlemezke-aggregáció stimulánsai..

Az ellenkező szerepet játszik a prosztaciklin. Megzavarja a vérlemezke-aggregációt, és értágulást okoz. Ez a vérlemezke-aggregáció leghatásosabb endogén inhibitora. Nagy koncentrációban gátolja a vérlemezkék tapadását (tapadását) az érfalak szubbendotél rétegéhez (megakadályozza ezek kölcsönhatását a kollagénnel). A prosztaciklint elsősorban az érrendszeri endotélium szintetizálja; legnagyobb mennyiségét az edények intima tartalmazza. A prosztaciklin szintén kering a vérben. Fő tevékenysége az, hogy stimulálja a prosztaciklin receptorokat és a kapcsolódó adenilát ciklázt, és növeli a vérlemezkékben és az érrendszerben lévő cAMP tartalmat (az intracelluláris Ca2 + tartalma csökken).

A prosztaciklin mellett az aggregációt csökkentik az E1 és D prosztaglandinok, a salétrom-oxid (NO), a heparin, az AMP, az adenozin, a szerotonin antagonisták stb..

Gyakorlati szempontból nagy jelentőséggel bírnak a vérlemezke-aggregációt megakadályozó eszközök. A következő irányban működnek:

I. A tromboxán rendszer aktivitásának gátlása

1. Csökkent a tromboxán szintézise

és. Ciklooxigenáz inhibitorok (acetil-szalicilsav)

b. Tromboxán-szintetáz inhibitorok (dazoxiben)

2. A tromboxán receptorok blokkolása1

3. Vegyes hatású anyagok (1b + 2; ridogrel)

II. A prosztaciklin rendszer fokozott aktivitása

1. Kábítószerek, amelyek stimulálják a prosztaciklin receptorokat (epoprostenol)

III. Gyógyszerek, amelyek gátolják a fibrinogén kötődését a vérlemezke glikoprotein receptorokhoz (GP IIb / IIIa)

1 Számos tromboxán receptor blokkolót nyertek és vizsgálnak (daltroban).

1. A glikoprotein receptorok antagonistái (abciximab, tirofiban)

2. Olyan eszközök, amelyek blokkolják a vérlemezkék purinreceptorát és megakadályozzák az ADP rájuk kifejtett stimuláló hatását (a glikoprotein receptorok nem aktiválódnak) (ticlopidin, klopidogrél)

IV. Különböző típusú fellépések (dipiridamol, anturan).

Véralvadásgátlók. Osztályozás. Hatásmechanizmus Farmakológiai tulajdonságok. A gyermekek alkalmazásának jellemzői. Mellékhatások. Farmakológiai antikoaguláns antagonisták

Az antikoagulánsok befolyásolhatják a véralvadás különböző stádiumait. A cselekvési irány szerint 2 fő csoportba tartoznak.

1. Közvetlen antikoagulánsok (olyan anyagok, amelyek közvetlenül befolyásolják a véralvadási tényezőket)

Heparin Fraxiparin Enoxaparin Lepirudin

2. Közvetett antikoagulánsok (olyan anyagok, amelyek gátolják a májban a véralvadási faktorok - protrombin stb.) Szintézisét

Neodikumarin Sinkumar Warfarin Phenilin

A közvetlen hatású antikoagulánsok közé tartozik a heparin, a természetes hízósejtek által termelt antikoaguláns. A heparint az antitrombin III kofaktorának tekintik. A vérplazmában aktiválja az utóbbi, felgyorsítva antikoaguláns hatását. Ez semlegesíti a vér koagulációját aktiváló számos tényezőt. A protrombin trombinná történő átalakulása csökkent. Ezenkívül a trombint gátolják.

Nagy adagokban a heparin gátolja a vérlemezke-aggregációt.

A heparint a májban a heparináz enzim inaktiválja.

A heparint szintén termelik külső alkalmazás flebitiszhez, tromboflebitiszhez, végtagok varicos fekélyeihez, szubkután hematómákhoz.

A fő antikoaguláns hatás mellett a heparin képes csökkenteni a vér lipidjeit. Úgy gondolják, hogy ennek oka a lipoprotein lipáz felszabadulása a szövetekből. Ez utóbbi hidrolizálja az endotéliumon szorbeált lipoproteinek triglicerideit a szövetekbe belépő szabad zsírsavak felszabadulásával.

Kis molekulatömegű heparinok - fraxiparin. Erőteljes vérlemezke-gátló és véralvadásgátló hatásuk van. A véralvadás csökkenése az alacsony molekulatömegű heparinok hatására annak a ténynek tulajdonítható, hogy növelik az antitrombin III gátló hatását az Xa faktorra. Ez utóbbi szükséges a protrombin trombinná alakulásához. A heparinnal ellentétben, alacsony molekulatömegű analógjai nem gátolják a trombint. Mivel ezek a gyógyszerek kevés kötődést mutatnak a plazmafehérjékhez, biohasznosulása magasabb, mint a hepariné. Ezek lassan ürülnek a testből. Hosszabb ideig tartó, mint a heparin.

Ez a gyógyszercsoport az enoxaparint is magában foglalja.

A heparin és az alacsony molekulatömegű heparin antagonista protamin-szulfát.

Hirudin, lepirudin. A hirudin inaktiválja a trombint; hatása nem függ az antitrombin III-tól.

A nátrium-hidrocitrátot közvetlen antikoagulánsoknak is nevezhetjük. Antikoaguláns hatásának mechanizmusa a kalcium-ionok megkötése (kalcium-citrát képződik), amelyek szükségesek a protrombin trombinná alakulásához.. Használva nátrium-hidrocitrát a vér stabilizálása céljából a tartósítás során.

A közvetett antikoagulánsok 2 kémiai anyagcsoportot tartalmaznak:

a) 4-hidroxi-kumarin-származékok - neodikumarin, szinkumár, warfarin;

b) az indandion - fenilin származéka.

A 4-hidroxi-kumarin és az indandion származékai gátolják a K-vitamin-epoxid-reduktázt és megakadályozzák a K-epoxid redukcióját a K-vitamin aktív formájává, amely blokkolja a II., VII., IX., X. faktor szintézisét. Így gátolják a protrombin K-vitaminfüggő szintézisét a májban, és a proconvertint és számos más tényezőt is (ezeknek a faktoroknak a vérben való tartalma csökken). A heparinnal ellentétben az indirekt antikoagulánsok csak egy egész szervezetben hatásosak; in vitro nem befolyásolják a véralvadást. Az antikoagulánsok e csoportjának nagy előnye az aktivitás, ha enterálisan adják be őket..

Mellékhatások A 4-hidroxi-kumarinok és az indandion-származékok hasonlóak. Gyakrabban vérzés, vérzés, diszpeptikus rendellenességek, májfunkció depresszió, allergiás reakciók. Az antikoagulánsok közvetett antagonistája a K-vitaminr.

Az egyik legszélesebb körben alkalmazott közvetett antikoaguláns a warfarin.. Súlyos mellékhatás - vérzés, amely egy meglévő patológia hátterében vagy a gyógyszer túladagolásával jár. Lehetséges kóros májműködés, diszpeptikus rendellenességek, leukopénia, allergiás reakciók, ritkán bőrnekrózis stb. Ne feledje, hogy a warfarin átjut a placentán és teratogén.

Antikoagulánsokat használnak trombózis és embolia megelőzésére és kezelésére (tromboflebitisz, trombembolia, miokardiális infarktus, angina pectoris, reumás szívbetegség esetén). Ha gyorsan csökkentenie kell a véralvadást, heparint adnak be. A hosszabb kezelés érdekében indokolt indirekt antikoagulánsok felírása. Gyakran először heparint adnak be, és ezzel egyidőben közvetett antikoagulánsokat adnak. Figyelembe véve

Antikoagulánsok ellenjavallottak hematuria, gyomorfekély és nyombélfekély, fekélyes vastagbélgyulladás, hematuriára hajlamos urolithiasis terhesség alatt. A közvetett antikoagulánsokat óvatosan kell alkalmazni májbetegség esetén.

Helyi és szisztémás hatású vérzéscsillapítók. Osztályozás. A cselekvés mechanizmusa. A gyógyszerek farmakológiai jellemzői. Gyermekek számára alkalmazott javallatok. Mellékhatások.