Antikoagulánsok felsorolása, a gyógyszerek hatásmechanizmusa, ellenjavallatok és mellékhatások

A cikkből megismerheti a közvetlen és közvetett antikoagulánsokat: típusait, hatásmechanizmusát, a gyógyszerek szedésének indikációit és ellenjavallatait, mellékhatásait, valamint a komplikációk megelőzésének szükségességét a monitorozásban.

A csoport leírása, a hatásmechanizmus

Az antikoagulánsok a vérhígítók egy csoportja, amelyek befolyásolják a véralvadási rendszert, megváltoztatják annak reológiai tulajdonságait, megkönnyítve a vérsejtek és a plazma mozgását a véráramban. A gyógyszereknek nincs alternatíva, ezért a kontrollálatlan vérzés kockázata ellenére széles körben használják az orvosi gyakorlatban..

Tevékenységükben az antikoagulánsok hasonlítanak a vérlemezke-gátlókra, de erősebb hatásúak, ezért orvosuk szigorú felügyelete nélkül soha nem használják őket. A két csoport gyógyszerei közötti különbség a cselekvésük alkalmazásának pontjában rejlik..

  • csökkentik a vérlemezkék összerakódását;
  • növeli az érfal átjárhatóságát;
  • elősegítik a mellékhatások kialakulását, megakadályozva a kialakuló vérrögöt;
  • görcsoldó szerként működik az adrenalin antagonizmusa miatt;
  • egyensúly a lipid anyagcserében.

Vérlemezke-gátló szerek - inaktiválják a receptorokat a vérlemezkék felületén. A vérrögképződés során speciális mediátorok aktiválódnak, amelyek az összes szövet sejtjei károsodás esetén kerülnek a véráramba. A vérlemezkék erre reagálnak azzal, hogy vegyi anyagokat küldnek nekik, amelyek elősegítik a koagulációt. A vérlemezke-gátlók gátolják ezt a folyamatot.

Antikoagulánsokkal kapcsolatos gyógyszereket írnak elő megelőzésként vagy kezelésként. A profilaxis kérdése a legfontosabb azoknak az embereknek, akiknek genetikailag megalapozottak vagy megszerződtek az élet során hajlamosak a thrombus kialakulására. Bármely érrendszeri sérülés esetén meg kell állítani a vérzést a rendellenes vérveszteség elkerülése érdekében. Általában a problémát helyi érrendszeri trombózis oldja meg..

Ha azonban a testben körülmények fennállnak (alakulnak ki) az alsó végtagok perifériás trombózisának kialakulásához, akkor a helyzet azzal fenyeget, hogy a thrombus elválasztódik az érfalaktól normál séta közben, éles mozgások során. Az események e fejlődésének megakadályozására antikoagulánsokat írnak fel. Ha ez nem történik meg, a képződött vérrög bejuthat a tüdő artériákba, és halálhoz vezethet a PE vagy krónikus pulmonális hipertónia miatt, amely állandó javítást igényel..

A trombózis második változata a vénás obstrukció szelep léziókkal, ami poszt-trombotikus szindróma kialakulásához vezet. E patológia kezelésére antikoagulánsokra is szükség van. Az események vészhelyzeti kialakulásához közvetlen antikoagulánsok (Heparin, Hirudin) infúziója szükséges..

A krónikus betegségek antitrombotikus gyógyszerek kinevezését javasolják, amelyek gátolják a trombin képződését a májban: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

A magas vérviszkozitás trombuszképződést okozhat a koszorúér-artériákban az atherosclerosis hátterében, szívizom-ischaemiát, kardiocita-nekrózist és szívrohamot okozhat. Ezért minden szív- és érrendszeri patológiában szenvedő betegnél indirekt antikoagulánsokat írnak elő egész életen át tartó megelőzésként. A vészhelyzeteket közvetlen hatású gyógyszerekkel oldják meg az ICU-ban.

Az antikoagulánsok tabletták, kenőcsök, oldatok formájában készülnek intravénás és intramuszkuláris alkalmazásra.

Közvetlen antikoagulánsok

E csoport antikoaguláns gyógyszereit elsősorban sürgősségi helyzetek megoldására hozták létre. Közvetlen antikoagulánsok hatására a kóros folyamat leáll, a vérrögök lizálódnak, majd a gyógyszerek metabolizálódnak és kiválasztódnak a testből. A hatás rövid távú, de elegendő a súlyos vérzés előfordulására, ha helytelen adagot adunk a gyógyszernek. Az önszabályozó antikoagulánsok halálhoz hasonlóak.

Felvételi jelzések

A közvetlen antikoagulánsokat a komplikációk állandó monitorozásával használják számos magas vérrögű betegség kezelésében:

  • akut vénás trombózis: aranyér, varikoze, flebitis, posztoperatív szövődmények (szelepátültetés, elhúzódó rekumbencia), az alsó vena cava elzáródása, szülés utáni trombemboolia;
  • akut artériás trombózis: angina pectoris rohama, AMI (akut miokardiális infarktus), ischaemiás stroke (akut cerebrovaszkuláris baleset), PE, akut szívelégtelenség, parietalis thrombus a szív régiójában;
  • az alsó végtagok artériájának akut sérülései az ateroszklerózis, gyulladás, az aneurysma törése hátterében;
  • a háttérben elterjedt intravaszkuláris koaguláció szindróma: szepszis, sokk, trauma;
  • autoimmun patológiák: lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, scleroderma, dermatomyositis, juvenilis arthritis;
  • bármilyen mikrocirkulációs rendellenesség.

A közvetlen antikoagulánsok listája

Ez a gyógyszercsoport magában foglalja a változó molekulatömegű klasszikus heparinokat: alacsony és közepes, valamint számos más, hatásmechanizmusukban hasonló gyógyszert. Mindegyiket két nagy csoportra lehet osztani: helyi alkalmazásra és injekciózásra..

Helyi heparinok

A klasszikus külső antikoagulánsok egyik legnépszerűbb alapja a heparin. Az anyag kölcsönhatásba lép plazmafehérjékkel, érrendszeri endotéliummal, makrofágokkal. A heparin alapú gyógyszerek nem garantálják teljes mértékben a trombózis elleni védelmet: ha a vérrög már megjelent és egy ateroszklerotikus plakkon található, akkor a heparin nem képes rá hatni.

Trombusproblémák helyi megoldására szolgál:

  • Heparin kenőcs - a kompozícióban lévő heparin enyhíti a gyulladást, a szöveti pasztatságot, oldja a régi vérrögözőket, megakadályozza az újak kialakulását, más komponensek kiterjesztik az ereket, ami javítja a kenőcs felszívódását, fájdalmat enyhít (35 rubel);
  • Venolife - kiegyensúlyozza a vér mikrocirkulációját, angioprotektív, flebotonizáló hatást mutat (400 rubelt);
  • Lioton-gél - csökkenti a trombin aktivitást, a vérlemezke-aggregációt, növeli a vese véráramát, hipolipidémiás hatással rendelkezik (322 rubel);
  • Venitan - antikoaguláns, venoprotektív tulajdonságokkal (250 rubelt);
  • A Lavenum közvetlen hatású antikoaguláns gyógyszer külső felhasználásra, a közepes molekulatömegű heparinok csoportjába tartozik, antitrombotikus, antidexudatív, mérsékelten gyulladásgátló hatással rendelkezik (180 rubelt);
  • Trombless - gyulladásgátló, antiproliferatív, dekongesztáns és fájdalomcsillapító hatással rendelkezik (250 rubelt);
  • Heparin-Akrikhin - dekongestáns, mérsékelt gyulladáscsökkentő hatást mutat, ha külsőleg alkalmazzák, megakadályozza a vérrögök kialakulását (215 rubel);
  • Hepatrombin - a trombabszorpciós tulajdonságok mellett a gyógyszer regeneráló hatással is rendelkezik (120 rubel);
  • Hepatrombin G - hormonális kiegészítő (prednizon) jelenléte fokozza a gyulladásgátló hatást (165 rubelt);
  • A Heparoid Zentiva kifejezetten helyi fájdalomcsillapító hatású (175 rubel) antikoagulánsok képviselője;
  • Troxevasin - venotonikus, fleboprotektív és véralvadásgátló kombinációja (170 rubel)
  • Troxerutin Vramed - flavonoid P-vitamin aktivitással, angioprotektor (38 rubel).

Intravénás és szubkután heparinok

A gyógyszerek hatásmechanizmusa a véralvadási faktorok gátlásának kombinációja a vérplazmában és szövetekben. Az antikoagulánsok egyrészt blokkolják a trombint, amely gátolja a fibrin képződését. Másrészt csökkentik a vérplazma véralvadási faktorok és a kallikrein aktivitását.

A heparinok elpusztítják a fibrinet és gátolják a vérlemezke-adhéziót. Vénába vagy szubkután injektálják őket, nem cserélhetők fel (a gyógyszer nem változtatható a kezelés során). Különbséget kell tenni a kis és közepes molekulatömegű heparinok között.

Az alacsony molekulájú gyógyszerek csekély hatással vannak a trombinra, gátolják a vér koagulációs rendszer X-faktorát, ami javítja toleranciájukat. A gyógyszerek magas biológiai hozzáférhetőséggel, trombózisgátló hatásúak, és teljes mértékben megakadályozzák a kóros vérrögképződést. A közvetlen alacsony molekulatömegű antikoagulánsoknak megvan a saját listája a leghatékonyabb gyógyszerekről:

  • Fraxiparin (Nadroparin-kalcium) - 380 rubel / fecskendő;
  • Gemapaxan (enoxaparin-nátrium) - 1000 rubel / 6 darab;
  • Clexan, Anfibra, Enixum (Enoxaparin-nátrium) - 350 rubel fecskendőnként;
  • Fragmin (dalteparin-nátrium) - 1300 rubel / 10 darab 2500 NE vagy 1800/10 darab 5000 NE;
  • Clevarin (Reviparin-nátrium) - 198 rubelt fecskendőnként;
  • Troparin (heparin-nátrium) - 237 rubel / fecskendő;
  • Douai F hajó - 2 834 rubel.

A közepes molekulatömegű heparinok a következők: Heparin, Heparin Ferein (Cybernin) - 500 rubel 5 ampulláért. A hatásmechanizmus hasonló a klasszikus kis molekulatömegű heparinokéhoz.

Trombózis (thromboembolia) esetén jobb Clevarin, Troparin. A trombolitikus szövődményeket (AMI, PE, instabil angina pectoris, mélyvénás trombózis) Fraxiparin, Fragmin, Clexan kezeléssel kezelik. A hemodialízis során fellépő trombózis megelőzéséhez használja a Fraxiparin, Fragmin készítményeket.

Trombin gátlók - hirudinok

A közvetlen antikoagulánsok képviselői, a hirudin készítmények heparin-szerű hatást fejtenek ki, mivel egy gyógyászati ​​levél nyálából bekerülnek egy fehérjék, amely blokkolja a trombint, teljes mértékben kiküszöböli azt, gátolja a fibrin képződését.

A hirudinok hosszabb időtartamú hatásuk miatt előnyösek a szívbetegségben szenvedőknél. Injekcióval és tablettákban állítják elő, de ennek az alcsoportnak az orális antikoagulánsai teljesen új gyógyszerek, ezért kevés kutatást végeztek, hosszú távú megfigyelési eredmények nincsenek. Szükség van antikoagulánsok szedésére hirudinnal csak orvos ajánlása alapján és szigorú laboratóriumi felügyelet mellett..

A hirudin alapú antikoagulánsok listája folyamatosan bővül, de az alapot több gyógyszer alkotja:

  • Piyavit - 1090 rubel;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1200 rubel;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30 027 rubel;
  • Rivaroxaban - 1000 rubel;
  • Lepirudin (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118 402 rubel;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rubel;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rubel;

Az új véralvadásgátló anyag, a Ximelagatran ösztönözte az orvosokat a stroke megelőzésére, ám hosszantartó alkalmazás esetén mérgezőnek bizonyult a máj számára. A warfarin (közvetett antikoaguláns) továbbra is a kedvenc ezen a területen.

Egy másik közvetlen véralvadásgátló anyag - a nátrium-hidrocittart - kizárólag a vér és annak alkotóelemeinek tartósítására szolgál.

Ellenjavallatok

Antikoagulánsok szedése előtt teljes klinikai és laboratóriumi vizsgálat szükséges, orvosi konzultáció szükséges a gyógyszerekhez mellékelt utasítások részletes elemzésével. A közvetlen antikoagulánsoknak általános ellenjavallata van:

  • bármilyen vérzés;
  • aneurizma jelei;
  • YABZH, eróziós folyamatok a bélben;
  • portális hipertónia;
  • thrombocytopenia;
  • vérbetegségek;
  • rosszindulatú daganatok;
  • Krónikus veseelégtelenség;
  • magas vérnyomás;
  • alkoholizmus;
  • a vér koagulációs rendszerrel kapcsolatos bármilyen probléma;
  • vérzéses stroke;
  • a drogok egyéni intoleranciája;
  • nemrégiben átvitt műtéti beavatkozások;
  • terhesség.

Mellékhatások

A közvetlen antikoagulánsoknak számos mellékhatása van, de a következők a leggyakoribbak:

  • belső vérzés;
  • vérömlenyek;
  • diszpepszia;
  • migrén;
  • a bőr sápadtsága;
  • súlyos szédülés fejfájással;
  • allergiás kiütések;
  • a vér szennyeződése a vizeletben, székletben, hányásban;
  • hosszan tartó orrvérzés;
  • az íjak alákínálása;
  • nők menstruációjának változása (időtartam, bőség).

Közvetett antikoagulánsok

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közé azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek hatásmechanizmusa a K-vitamin antagonizmusához kapcsolódik. A közvetett antikoagulánsok csökkentik a vér koagulációs rendszerben részt vevő C és S fehérjék szintézisét, vagy gátolják a protrombin és véralvadási faktorok kialakulását a májban. A közvetett antikoagulánsoknak három fő típusa létezik: monokumarinok, dikoumarinok, beültetések (jelenleg a magas toxicitás és sok mellékhatás miatt nem használják az orvostudományban).

A közvetett gyógyszerek felírásának célja a betegségek hosszú távú kezelése vagy a lehetséges trombózis és trombembolia megelőzése, ezért ilyen gyógyszereket állítanak elő, főleg tablettákban vagy kapszulákban. Ebben az esetben az indirekt antikoagulánsok kényelmesek otthoni használatra..

Kinevezés indikációi

Indirekt antikoagulánsok ajánlottak a következő feltételek mellett:

  • CHF;
  • az erekben és a szívben végzett műtéti beavatkozás utáni rehabilitációs időszakban;
  • a visszatérő miokardiális infarktus kezelésének alapjaként;
  • PE - tüdőembólia;
  • pitvarfibrilláció;
  • bal kamra aneurizma;
  • thrombophlebitis;
  • obliteráló endarteritis, thromboangiitis.

Közvetett drogok felsorolása

Ez a gyógyszercsoport elsősorban a vérzési rendellenességekkel járó kóros folyamat hosszú távú kezelésére irányul..

Erősítse az antikoaguláns hatását - aszpirin és más NSAID-ok, heparin, dipiridamol, szimvasztatin és gyengítse - kolesztiramin, K-vitamin, hashajtók, paracetamol.

Közvetett antikoagulánsok felsorolása:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - kumulatív hatású tabletták, tökéletesen felszívódnak, a hatás csúcspontja - egy nap alatt, a protrombin törlése után 2-4 nap alatt normalizálódik (460 rubel);
  • A neodikumarin (Pelentan, Thrombarin, Dicumaril) sürgősségi tabletta gyógyszer, a hatás megjelenik a beadást követő 2-3 órában, de a maximális értéket 12–30 órán belül éri el, és a gyógyszer abbahagyását követően további két napig folytatja, önmagában vagy a heparin kezelés mellett (480 rubel);
  • Fenindion (Finilin) ​​- kumulatív tabletták, maximális hatású egy nap alatt (72 rubel);
  • Pelentan - blokkolja a K-reduktázt és megzavarja a vér koagulációs faktorok májbioszintézisét (823 rubel).

Ellenjavallatok

A közvetett antikoagulánsokhoz, akárcsak minden gyógyszerhez, korlátozása van a vényköteles előírásoknak:

  • diatézis vérzéses szindrómával;
  • vérzéses stroke;
  • vérzékenység;
  • az érrendszer magas permeabilitása, beleértve az örökletes természetűt is;
  • tumor növekedés;
  • eróziós és fekélyes kóros folyamatok az emésztőrendszerben;
  • súlyos máj- és veseelégtelenség;
  • bármilyen genezis pericarditis;
  • szívroham hipertóniás krízis hátterében;
  • havi;
  • 80 év felett;
  • terhesség vetélés veszélyével;
  • szoptatás;
  • anamnézis méh vérzése;
  • nagy fibroidok.

Mellékhatások

A közvetett antikoagulánsoknak mellékhatásai lehetnek:

  • bármilyen lokalizáció vérzése az agy kamraiig;
  • cirrózis;
  • anafilaxia;
  • végtagi nekrózis a trombózis hátterében (a kumulatív hatás közvetlen antikoagulánsok alkalmazását igényli);
  • lila orr szindróma (koleszterin lerakódása a vénákban);
  • teratogén hatás;
  • vetélés a terhesség bármely szakaszában.

Az antikoagulánsok bevitelének ellenőrzése

Közvetett antikoagulánsok kinevezése esetén az INR rendszeren keresztül folyamatosan ellenőrizni kell a véralvadási paramétereket (nemzetközi normalizált arány). Ez a terápia ellenőrzése és minőségbiztosítása. Ez a megfigyelés lehetővé teszi a dózis időben történő módosítását vagy a gyógyszer abbahagyását, és elősegíti a szövődmények kockázatának felmérését. Az INR a protrombinidő származéka, amelynek során a biológiai folyadék koagulációja megtörténik.

Az INR valójában egy adott beteg protrombin idejének és a szokásos vérrögképződés korrelációja. Az INR mutató 0,85 és 1,25 egység között van. Közvetett koagulánsokkal (elsősorban Warfarinnal) történő kezelés során 2-3 egység stabil szint elérése szükséges.

  • első alkalommal - a terápia megkezdése előtt;
  • a második - a második vagy az ötödik napon;
  • harmadik (utolsó) - a 10. napon.

A további ellenőrzést havonta egyszer hajtják végre (ha szükséges: kéthetente egyszer). Ha egy közvetett antikoaguláns adagja kicsi (kevesebb mint 2), hetente egy tablettát adok hozzá, amíg a normál szint el nem éri. Magas INR (több mint 3) esetén az adagot ugyanúgy csökkentik. Ha az INR 6-nál nagyobb, akkor az indirekt koagulátumot törlik. A monitorozás kötelező, mivel fennáll a spontán, ellenőrizetlen vérzés veszélye, halálos kimenetelű.

Modern antikoaguláns gyógyszerek
(előadás)

Modern antikoagulánsok (előadás)

Blagovestova A.P., Duyunova E.V., Ermetov V.K.

Szamarai Állami Orvostudományi Egyetem

Togliatti Orvosi Tanács. 2017, 5-6

összefoglalás

A cikk áttekintést nyújt a modern orvoslásban alkalmazott antikoagulánsokról, bemutatja a besorolást, a hatásmechanizmusokat, a javallatokat, a felhasználás ellenjavallatait és az adagolási rendszereket..

Kulcsszavak: antikoagulánsok, K-vitamin antagonisták, alacsony molekulatömegű heparinok, varfarin

Az antikoagulánsokat - a plazma hemosztázis reakcióit gátló gyógyszereket - jelenleg a klinikai orvoslásban nagyon széles körben használják. Az Európai Kardiológiai Társaság trombózisos munkacsoportja által 2013-ban javasolt modern osztályozás [1] elsősorban az antikoagulánsokat felosztja az emberi testbe történő beadás útján - parenterálisan vagy orálisan. Ezenkívül a hatásmechanizmus szerint az indirekt és a közvetlen antikoagulánsok el vannak osztva ezen csoportok mindegyikében. Azokat a gyógyszereket, amelyeknek nincs közvetlen hatása a véralvadási faktorokra, de antitrombin kofaktorok vagy K-vitamin blokkolók, közvetett antikoagulánsoknak kell besorolni. Azok a gyógyszerek, amelyek képesek közvetlenül blokkolni a véralvadási faktorok (F) IIa vagy Xa aktív központját, és amelyek nem igényelnek további anyagokat az antitrombotikus hatás megvalósításához, közvetlen antikoagulánsok. Az alábbiakban részletesen tárgyaljuk a felsorolt ​​kábítószercsoportok képviselőinek működési mechanizmusait..

Így az antikoagulánsok modern osztályozása a következő:

  1. A parenterális:
    1. Közvetett (NFG, NMG, fondaparinux).
    2. Közvetlen:
      1. F II blokkolók (hirudin, bivalirudin, argatroban);
      2. F X blokkolók (Otamixaban).
  2. Orális:
    1. Közvetett (K-vitamin antagonisták).
    2. Közvetlen:
      1. F II blokkolók (dabigatran-etexilát);
      2. F X blokkolók (apixaban, rivaroxaban, edoxaban).

Az Orosz Föderációban parenterálisan közvetett és orális (közvetett és közvetlen) antikoagulánsokat alkalmaznak a legszélesebb körben..

Parenterális indirekt antikoagulánsok

1916-ban J.M. Lean izolált egy antikoaguláns anyagot a kutyák májából, amelyet eredetileg laboratóriumi reagensként használtak a véralvadás megakadályozására. Ezt követően ezt az antikoagulánsot heparinnak (görög hepar - máj) nevezték. C. Best (1930) kifejlesztett egy módszert a heparin extrahálására a szarvasmarha tüdejéből; L. Roden (1935) végül kialakította a szerkezetét.

A heparin első klinikai vizsgálatát Masson (1924) végezte egy önkéntes segítségével, aki jelentősen meghosszabbította a véralvadási időt. A trombózis megelőzésére szolgáló gyógyszerként a heparint azonban csak a második világháború alatt vált széles körben alkalmazhatóvá. 1949-ben a Choay Intézetben (Franciaország) heparin alapon fejlesztettek ki antitrombotikus gyógyszert, „kalciparint”, amelynek nagy koncentrációja lehetővé tette szubkután (szubkután) fecskendezését. Ennek ellenére a heparint sok éven át intravénásán írták fel, és csak a 70-es évek elején a Choay Intézet munkatársai által végzett tanulmányok bebizonyították a gyógyszer alacsony adagokban történő alkalmazásának hatékonyságát sok beteg számára a műtét utáni időszakban..

A nem frakcionált heparin (UFH) egy olyan glikozaminoglikán, amely a test szinte minden szövetében és szervében megtalálható, és 3000–30 000 Da molekulatömegű poliszacharid-frakciók keverékéből áll. Az UFH fő tulajdonsága a "közvetlen" véralvadásgátló hatás a vér alvadási rendszerére, amely az antitrombin (AT) F II, F IXa, F Xa, F XIa és F XIIa gátló hatásának fokozásából áll. Az AT aktivitása UFH jelenlétében 1000-100000-szeresére növekszik. Az antikoaguláns hatás alapja a hármas komplexek képződése: [F IIa: AT: UFH] és [F Xa: AT: UFH]. Az UFH antikoaguláns aktivitásának megnyilvánulása csak megfelelő AT szinttel lehetséges. Az utóbbi vérkoncentrációjának csökkenése esetén az UFH alkalmazása haszontalan, anélkül, hogy kompenzálnák az AT veszteséget.

Nagy adagokban az UFH gátolja a vérlemezke-aggregációt. Ezenkívül az UFH számos anyagcsere folyamatban vesz részt, befolyásolva a szénhidrát, fehérje és zsír anyagcserét. Az UFH értágító hatással rendelkezik, javítja a mikrocirkulációt, hipoglikémiás és helyi gyulladásgátló hatással rendelkezik. Közvetett módon gátolja az antigén-antitest reakciót, és rendelkezik antiallergén tulajdonságokkal. Az UFH képes szabályozni az endoteliális sejtek angiogenezist és proliferációját [2].

Orvosi célokra a heparin nátrium- és kalcium-sók formájában kapható. A gyógyszer aktivitását egységben fejezik ki. Heparin oldatos injekció áll rendelkezésre 5000, 10 000 és 20 000 NE aktivitással 1 ml-ben. Az UFH gyorsan, de rövid távon működik. Az UFH főként a májban metabolizálódik, de körülbelül 20% -aa vesén választódik ki. 100 U / kg dózisban1/2 egy óra, nagyobb adagokban tartalma nemlineárisan csökken. A hatás súlyossága a gyógyszer beadásának útjától függ. Infúzióval történő beadás esetén a hatás azonnal kialakul, és folyamatosan fennmarad a kívánt szinten. Ha a bevezetést megállítják vagy csökken a sebessége, az UFH hatása gyorsan elmúlik. Bolusos intravénás injekcióval a gyógyszer hatása 4-5 órán keresztül tart, szubkután injekció után a hatás 40-60 perc alatt alakul ki, és 8-12 órán keresztül tart..

A gyógyszer terápiás dózisának használatakor az UFH véralvadásgátló hatását az aktivált parciális trombinidő (APTT) alkalmazásával kell ellenőrizni, amelyet ajánlott 1,5-2,5-szeresére növelni a normál plazmahoz képest. Az aPTT meghatározást 6 óránként kell elvégezni a heparin adagolásának korrekciójával, amíg a következő két mérés el nem éri a célértékeket és a beteg állapota stabil. Ezután az APTT-t 12-24 óránként egyszer meghatározzuk. A terápia hatékonyságának felméréséhez meg lehet határozni a D-dimer szintjét [3].

Masszív heparinizáció esetén mesterséges keringéssel vagy a szívkoszorúér beavatkozásával a nagy dózisú UFH használata standard protokollokon alapul, amelyek figyelembe veszik a beteg testtömegét és a műtét típusát. Ilyen esetekben az UFH hatását az aktivált alvadási idő (ABC) felhasználásával kell ellenőrizni [3, 4].

Az UFH legsúlyosabb szövődményei a vérzés és a heparin által kiváltott thrombocytopenia. A vérzés fő oka lehet az immunközvetített trombocitopénia, valamint az egyidejű betegségek (máj, vesebetegség, invazív beavatkozások, szeptikus állapotok, trauma) miatti kockázati tényezők..

Az UFH alkalmazásakor az esetek 1-5% -ában heparin-indukált thrombocytopenia (HIT) alakul ki, amely a heparin-kezelés 4-6. Napján jelentkezik, és az esetek 30% -ában bonyolult a visszapattanó trombózis. Kétféle heparin-indukált thrombocytopenia létezik:

I. típusú - olyan betegekben alakul ki, akik korábban UFH-t kaptak. A GIT-1 az UFH-kezelés 5-6% -ánál fordul elő, melyet tünetmentes folyamat, a vérlemezkék számának korai csökkenése 100 109 / L-re csökken. Az ilyen típusú trombocitopénia heparinkészítményei nem ellenjavallottak, azonban a vérlemezkeszám dinamikájának alaposabb ellenőrzése ajánlott..

II. Típus - olyan betegekben alakul ki, akik korábban még nem kaptak UFH-t. A HIT-2-t az [UFH: thrombocyta faktor 4] komplexhez tartozó autoantitestek képződése okozza, és általában 6-14 napos kezelés után fordul elő, míg az UFH dózisa minimális lehet, mint például amikor a vénás katétereket heparinnal öblítik. A GIT-2-t a vérlemezkék számának kifejezett és stabil csökkenése jellemzi (a kezdetihez képest legalább 30% -kal), és koagulopathia formájában nyilvánul meg, amely mind a vérzés, mind a trombembolikus szövődmények kialakulásának magas kockázatával nyilvánul meg. Ha GIT-2 fordul elő, a heparinnal folytatott kezelés folytatása ellenjavallt. Ha az antitrombotikus kezelés folytatása szükséges, akkor antikoagulánsokat kell felírni, amelyek nem képeznek komplexet a thrombocyta faktor 4-vel (pentaszacharidok, glikozaminoglikánok, hirudinszármazékok, peptid antitrombinok). A HIT-2 kialakulásának kockázata jelentősen növekszik, ha a beteg háttér immunrendszeri betegségben szenved (antifoszfolipid szindróma (APS), szisztémás lupus erythematosus, periarteritis nodosa stb.)..

Az alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH) az UFH fragmensei, amelyeket kémiai vagy enzimatikus depolimerizációval nyernek, átlagos molekulatömegük 4 000–8 000 dalton. 1976-ban Kakkar V. [5] megállapította, hogy a heparin molekulatömegének csökkenése csökkenti annak képességét, hogy gátolja a trombint. A vérzés kialakulásának fő oka a trombin blokád a heparin kezelés alatt. Ugyanakkor a molekulatömeg csökkenése nem befolyásolja a heparin antikoaguláns hatásának fő mechanizmusát - az F Xa blokkoló képességét. Az alacsony molekulatömegű heparin (nadroparin-kalcium) szabadalmát a Choay Intézet kapta meg 1978-ban, sikeres klinikai asszociációját Kakkar V. végezte 1982-ben, és 1985 óta engedélyezik ennek a gyógyszernek a Fraxiparin márkanéven történő előállítását. Jelenleg körülbelül tíz ebbe az osztályba tartozó gyógyszer ismert.

Az LMWH molekulatömegének csökkentése javítja azok farmakokinetikai tulajdonságait: az LMWH nagyobb biohasznosulással és gyors felszívódással rendelkezik a raktárból az UFH-hoz képest, hosszabb T0.5, főleg a vesék által választódik ki a testből. Ugyanakkor az LMWH kevésbé fejti ki hatását a vérlemezkékre, ezt a vérzéses szövődmények előfordulásának csökkenése kíséri. Ennek a csoportnak a gyógyszerei kényelmesebben adhatók be (naponta kétszer, Fraxiparin Forte - naponta egyszer), és ezek használatakor nincs szükség laboratóriumi ellenőrzésre. Az LMW hátránya magas költségeik. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy az LMWH különféle képviselői különböznek fizikai-kémiai, biológiai és farmakokinetikai jellemzőikben, vagyis nem cserélhetők fel. Az LMWH mindegyik képviselője rendelkezik saját antitrombotikus hatás spektrumával, klinikai alkalmazásra vonatkozó indikációkkal. Ezért be kell tartani az egyes gyógyszerekhez javasolt speciális alkalmazási módszert..

Az LMWH / c injekciót a hasüregbe a végbélizom szélének külső részén, a köldök alatt adják be. Az intravénás alkalmazás megengedett, azonban ilyen technikát ritkán alkalmaznak - ha sürgõs antitrombotikus hatás szükséges. Az LMWH intramuszkuláris beadása tilos.

Az LMWH terápiát azon képességük alapján ellenőrzik, hogy képesek-e blokkolni az F Xa - anti-Xa plazma aktivitást az alacsony molekulasúlyú heparinokra vonatkozó nemzetközi szabvány szerint. Ugyanakkor fontos megfigyelni a minta begyűjtésének idejét - az injekció beadása után 3-4 órával, profilaktikus adagokként, egyszeri adagolással, és közepén két injekció között, kettős terápiás alkalmazás mellett. Az anti-Xa aktivitás vizsgálatát a vérvételének pillanatától számított 1-2 órán belül kell elvégezni. Az anti-Xa aktivitás vizsgálata azonban a legtöbb laboratóriumban nem áll rendelkezésre a vizsgálat magas költsége miatt, ezért az LMWH terápiás adagjait általában a beteg súlyának megfelelően, a gyártó ajánlásainak megfelelően alkalmazzák..

A vérlemezkék szintjének ellenőrzése minden heparin használata esetén kötelező, ezt a gyógyszer beadásának megkezdése előtt, utána pedig 3–5 naponként kell elvégezni. Az LMWH alkalmazásának hatását a trombinémia jeleinek enyhítésével (D-dimer) vizsgálják [4, 6].

A Fondaparinux (kereskedelmi név - "Arixtra", gyártó - GlaxoSmithKline) kémiai szerkezetük szerint a szintetikus pentaszacharidok csoportjába tartozik, amelynek hatásmechanizmusa az F Xa aktivitásának gátlása. Az AT-hez kötődve a pentaszacharidok körülbelül 300-szor növelik az F Xa semlegesítését, amely megszakítja a vér alvadási reakcióinak láncát, és így megakadályozza a trombus képződését. A heparinokkal ellentétben a pentaszacharidok nem konjugálódnak más fehérjékkel, beleértve a 4. vérlemezke faktorot, és ezért nem képesek provokálni a HIT-et. A pentaszacharidok sem inaktiválják a trombint.

A Fondaparinux ajánlott:

  • a vénás trombembóliás szövődmények megelőzése az alsó végtagokon nagy ortopédiai műtéten átesett betegek esetében;
  • a vénás trombembóliás szövődmények megelőzése hasi műtéten átesett betegeknél a trombembóliás szövődmények kockázati tényezőinek jelenlétében;
  • a vénás trombembóliás szövődmények megelőzése olyan nem műtéti betegekben, akiknél a szövődmények kockázati tényezői vannak a korlátozott mozgékonyság miatt a betegség akut időszakában;
  • mélyvénás trombózis kezelés;
  • tüdőembólia kezelése;
  • akut koszorúér-szindróma kezelése;
  • az alsó végtagok felszíni vénáinak akut tüneti thrombózisa kezelése egyidejű mélyvénás trombózis nélkül.

A gyógyszer 0,5 ml fecskendőben kapható, amely 2,5 mg fondaparinuxot tartalmaz. Ebben a dózisban a gyógyszer nem befolyásolja a koagulogram paramétereit, és nem igényel laboratóriumi ellenőrzést. Az SC beadása után a fondaparinux gyorsan és teljesen felszívódik, a maximális plazmakoncentráció az alkalmazás után 2 órával érkezik, T1/2 körülbelül 17-20 óra. A gyógyszer a vesén keresztül ürül..

A kezelés általában 5-9 napig tart.

A gyógyszert óvatosan kell alkalmazni olyan betegek esetén, akiknél fokozott a vérzés kockázata. Nem javasolt a hypoagulációt okozó egyéb gyógyszerekkel (fibrinolitikumok, IIb-IIIa receptor blokkolók, UFH, LMWH) történő egyidejű alkalmazás. ASA-val, tienopiridinekkel, NSAID-kel kombinálva óvatosan kell eljárni és megfelelő ellenőrzést kell végezni.

Parenterális közvetlen antikoagulánsok

A közvetlen antikoagulánsok hatásmechanizmusa, amint azt korábban már említettük, a vér koagulációs faktorok aktív központjainak (IIa vagy Xa) célzott blokádjában áll, amely a véralvadási tulajdonságaik semlegesítéséhez és a hypocoagulation állapotának kialakulásához vezet..

Közvetlen trombin inhibitorok (F IIa). Ezen gyógyszerek prototípusa a natív hirudin volt. Orvosi célokra póréhagymakat (Hirudo medicis) használtak az ókori Görögországban, ám a nyáluk antikoaguláns hatását először J. Haycraft ismertette 1884-ben. 1955-ben F.Markwardtnak sikerült tiszta formában elkülöníteni a "hirudin" nevű anyagot, és a XX. Század 80-as éveiben, kémiai szerkezetének meghatározása után, ezt a gyógyszert élesztõtenyészetben lehetett elõállítani DNS-rekombináns módszerrel. A hirudin szerkezetének vizsgálatán alapuló további kutatások hirudin-szerű peptidek (hirugének és girulinek) családjának kialakulásához vezettek. Argatroban és boroarginin származékokat állítottak elő.

A közvetlen antikoagulánsok közvetlenül hatnak az aktív trombinra, ezáltal gátolják a trombin által kiváltott fibrinogén fibrinbe jutását. Inaktiválják mind a fibrinhez kötött, mind a szabadon oldódó trombint. Mivel nem kötődnek a plazmafehérjékhez, antikoaguláns hatásuk jól kiszámítható, és nem áll fenn a heparin-indukált thrombocytopenia kockázata. A csoport következő gyógyszerei ismertek - bivalirudin, hirudin, argatroban. A Bivalirudin (Angiox®, gyártó - Medicines Company UK Ltd) jelenleg az Orosz Föderációban van bejegyezve.

A várakozásokkal ellentétben azonban a gyógyszerosztály képviselői a heparinnal összehasonlítva nem befolyásolják szignifikánsan a terápia és a prognózis eredményeit akut koszorúér szindrómás betegekben. A közvetlen trombin-gátlókkal végzett kezelés során a káros hatások gyakoriságának jelentős csökkenését csak a korai szakaszban lehet megfigyelni, és gyakorlatilag nem terjed ki a gyógyszer beadásának befejezését követő időszakra. Ugyanakkor a közvetlen trombin-gátlók magas költsége jelentősen korlátozza ezek klinikai alkalmazásukat..

Az F X közvetlen gátlói. Az Otamixaban a Xa véralvadási faktor kísérleti közvetlen szelektív inhibitora, amelynek gyors hatása megkezdődik / befejeződik injekciók formájában. A III. Fázisú TAO-vizsgálat összehasonlította az otamixaban és az UFH +/- GP IIb / IIIa inhibitor hatékonyságát az ST-ACS-ben szenvedő betegek halálának vagy új szívrohamának csökkentésében. A legfrissebb adatok szerint azonban az otamixaban klinikai vizsgálatát megszakították annak hatástalansága miatt - a klinikai vizsgálatok során kiderült, hogy nincs jelentős előnye a hagyományos terápiával szemben [7]..

Így a parenterális beadásra szánt közvetlen antikoagulánsok eddig nem találtak széles körű alkalmazást a klinikai gyakorlatban..

Orálisan közvetett antikoagulánsok

K-vitamin antagonisták - ennek a csoportnak a gyógyszerei gátolják a véralvadási faktorok szintézisét anélkül, hogy közvetlenül beavatkoznának a véralvadási folyamatba. Ezért nevezik őket közvetett antikoagulánsoknak is. A hatásmechanizmus szerint ezek a K-vitamin (AVK) antagonistái, amelyek aktív formája részt vesz a II, VII, IX és X véralvadási faktorok szintézisének utolsó szakaszában, valamint a C és S fehérje természetes antikoagulánsai (PrC, PrS). Az AVK-k blokkolják a K-reduktáz enzimet, amely redukálja a K-vitamin oxidált formáját aktív formájává (1. ábra). A K-vitamin aktiválásának megsértése a K-vitamin-függő vér koagulációs faktorok inaktív formáinak szintézisével jár, amelyeknek a véralvadási reakciók képessége jelentősen csökkent (PIVKA-fehérjék - fehérjék, a K-vitamin hiányában). A hypocoagulation állapota alakul ki, amely megakadályozza a trombin képződését, a fibrin rögképződését és ennek következtében a trombus kialakulásának kialakulását és progresszióját.

Ábra. 1
Az indirekt antikoagulánsok hatásmechanizmusa transzformáció, aktiválás, gátlás (Vavilova T.V., 2005, módosítva)

Az AVK hatására a véralvadási faktorok aktivitásának csökkenése nem azonos. Először az F VII, T aktivitása csökken1/2 amely a plazmában 4-6 óra; majd - F IX és F X, T1/2 amely 48 óra; ez utóbbi csökkenti az F II aktivitását - körülbelül 3-4 nappal a gyógyszerbevitel megkezdése után. Az AVK eltörlését követõen a tényezõk szintjének helyreállítása ugyanabban a sorrendben történik: F VII gyorsan normalizálódik, késõbb F IX és F X, és csak néhány nap múlva F II. Megállapítottuk, hogy a kifejezett antitrombotikus hatás elérése érdekében rendkívül fontos az F II plazmatartalmának csökkentése. Ezért, amikor UFH-val vagy LMWH-val rendelkező beteget átviszik a VKA-kezelésre, fontos az utóbbi felírása 4-5 nappal a heparin abbahagyása előtt. Ellenkező esetben van egy olyan időszak, amely alatt a beteg antikoagulánsok hatása nélkül marad, amelyet a trombuszképződés fokozódása kísér..

A VKA felírásakor nem szabad elfelejteni, hogy a kezelés kezdeti szakaszában a természetes antikoagulánsok - a PrS és annak kofaktora - PrS aktivitása kifejezetten csökken. Ezután aktivitásuk stabilizálása és szintjének részleges helyreállítása következik, miközben a vérkoagulációs faktorok depressziója folytatódik. Ebből következik, hogy nem szabad VKA-t felírni az antikoagulánsok hiánya által kiváltott trombofíliára, valamint a disszeminált intravaszkuláris koagulációra, amikor a PrS aktivitása időnként nagyon alacsony szintre csökken [8]..

Az e csoportba tartozó gyógyszerek fő előnye a közvetlen antikoagulánsokkal szemben a tablettaformák jelenléte, ami kényelmessé teszi az AVK hosszú távú használatát. Előnyük az, hogy nincs szükség az antitestekkel való kölcsönhatásba a hipoaguláns hatás megnyilvánulása érdekében, ezért lehetséges a VKA használata az ellenanyagok hátterében.

Jelenleg a világ gyakorlatában és Oroszországban a monokumarin-csoport legszélesebb körben alkalmazott gyógyszere a warfarin (Coumadin). 2001-ben a Nikomed regisztrálta a gyógyszert Oroszországban. Felszabadulási forma - műanyag fiolák, amelyek mindegyike 50 vagy 100 Warfarin Nycomed 2,5 mg tablettát tartalmaz.

A VKA-t akkor alkalmazzák, ha hosszú távú (néha egész életen át tartó) és folyamatos véralvadásgátló megelőzésre és kezelésre van szükség a trombózis és szisztémás trombembolia, beleértve a kardiogén betegségeket is, magas kockázata esetén. Ezeknek a gyógyszereknek a használata azonban a protrombin idő (PT) mutatók rendszeres ellenőrzését, bizonyos étkezési szabályok betartását, óvatosságot jelent egyidejűleg fennálló betegségek jelenlétében és kezelésük során..

Az AVK alkalmazásának sikere függ a gyógyszer dózisának megfelelőségétől és a hypocoagulation szintje felett a laboratóriumi ellenőrzés illetékes szervezésétől. Az AVK felírása előtt meg kell vizsgálni az alkalmazás ellenjavallatait; az antikoaguláns hatás ingadozásait befolyásoló tényezők és a kezelés becsült időtartamának azonosítása; a teljes vérkép (beleértve a vérlemezkeszámot), az általános vizeletanalízis, a PT, az aPTT, a máj funkcionális állapota (bilirubin, transzamináz aktivitás) és a vesék (karbamid, kreatinin) vizsgálatára.

A fenntartó dózis indukciójának (kiválasztásának) periódusa a legfontosabb és legnehezebb. A laboratóriumi vizsgálatokat a PV eredményei alapján végezzük, a nemzetközi normalizált arány (INR) egységeiben kifejezve. Minél magasabb az INR-érték, annál nagyobb a hypocoagulation foka. A hypocoagulation mértéke, amelyet figyelembe kell venni a VKA használatakor, a klinikai helyzettől függ. A leggyakrabban javasolt terápiás tartomány 2,0-3,0. A terápia a gyógyszernek a gyártó által megadott standard dózisával kezdődik. A kezdeti dózis azonban csökkenthető, ha a betegnek előfeltételei vannak a K-vitamin hiányának (gasztrointesztinális betegségek, alultápláltság), valamint 65 évesnél idősebb személyeknek, Ázsia (különösen Kína) bennszülötteknek, károsodott máj- és veseműködésükkel, artériás hipertóniával, pangásos szívvel kudarc, 65 éves testtömeggel;

  • kórtörténetének különböző lokalizációi vérzése;
  • artériás hipertónia;
  • cerebrovaszkuláris betegségek;
  • vese- és májkárosodás;
  • alkoholizmus;
  • kombinált alkalmazás acetil-szalicilsavval (≥ 100 mg / nap), heparinnal, vérlemezke-receptor inhibitorokkal.
  • Ha vérzés fordul elő warfarin-kezelés alatt, meg kell vizsgálni annak súlyosságát, az INR-leolvasásokat, és tisztázni kell a gyógyszer és más gyógyszerek szedésének rendjét. A kialakult vérzést meg lehet állítani frissen fagyasztott plazma bevitelével vagy K1-vitamin készítmények felhasználásával (nem Vicasol!). A vérzés ilyen helyzetben történő megállításának nehézsége abban rejlik, hogy a K1-vitamint nem állítják elő vagy nem regisztrálják Oroszországban. Jelenleg a "Protromplex 600" gyógyszer kapható, amely pontos dózisokban tartalmazza a protrombinkomplex (II, VII, IX, X) és antikoagulánsok (PrC és AT) tényezőit..

    A warfarin fenntartó adagja és a hypocoagulator hatás stabilitása számos veleszületett és szerzett tényezőtől függ:

    • A táplálkozás és az étrend jellemzői. A K-vitamin táplálékkal jut a testbe, így a magas tartalmú ételek fogyasztása jelentősen gyengítheti a warfarin antikoaguláns hatását. A legnagyobb mennyiségű K-vitamint a leveles zöldségekben, növényi olajokban és a margarinban találják (6. függelék), ezért a növényi ételek túlsúlya az étrendben (vegetáriánusok, speciális étrenddel és kiegészítéssel) gyengítheti a warfarin hatását. Figyelembe véve a K-vitamin jelentős mennyiségét a zöldségekben, valamint a nyáron és ősszel megnövekedett fogyasztásukat, helyénvalónak tűnik bevezetni a warfarin "téli" és "nyári" adagjait. Az esetek túlnyomó többségében a nyár-őszi időszakban meg kell növelni a gyógyszer adagját, hogy kompenzálják a K-vitamin növényi ételekkel történő megnövekedett bevitelét..
    • Egyidejű szomatikus patológia. A máj parenhéma és a hiperbilirubinémia jelentős károsodásával járó betegségek esetén a VKA a komplexből kiszorul a vérfehérjékkel, ami növeli ezek májsejtekhez való hozzáférhetőségét és fokozza az antikoaguláns hatást. A V-vitamin iránti érzékenység növekedését figyelték meg a K-vitamin csökkent felszívódása esetén (a vékonybél reszekciója, károsodott az epe kialakulása és bejutása a bélbe, dysbiosis, hatalmas hasmenés). A megnövekedett anyagcserével járó betegségek (tirotoxikózis, láz) a VKA iránti érzékenység növekedését is kísérik. Az alapbetegség és az artériás hipertónia, szívelégtelenség, károsodott vesefunkció együttes lefolyása hozzájárul a vérzéses szövődmények kialakulásához a VKA szedése közben.

    A warfarinnal szembeni érzékenység csökkenését myxedema, krónikus alkoholizmus, APS esetén észlelték.

    • Kor. Az idős betegek a vérzés kialakulásának kockázati csoportját képezik, ezért a VKA-t óvatosan kell felírni..
    • Egyéb gyógyszerek szedése Bizonyos gyógyszereknek a warfarinnal egyidejű használata okozhatja az antikoaguláns hatás kumulációját vagy gyengülését. A warfarinnal szembeni érzékenység növelésében a legtöbb szerepet játszik a normális bél mikroflórát gátló antibiotikumok és a vérlemezke funkciót csökkentő gyógyszerek.
    • A gyógyszer szedésének rendszeressége. A warfarinnal történő kezelés során kötelező rendszeresen - minden nap ugyanabban az időben -, ez biztosítja a gyógyszer koncentrációjának minimális ingadozását a testben és stabil hipoaguláns hatást eredményez. A warfarin adagolási rendjének megsértésének okai lehetnek a beteg elfelejthetősége vagy mentális rendellenességei, amelyek a gyógyszer elfelejtett beviteléhez vezetnek, vagy fordítva, annak ismételt beviteléhez. Ilyen esetekben a „borítékok” módszer akkor lehet hatékony, ha a beteg a warfarin napi adagját előre csomagolja és a hét és a hónap napján aláírja. Azt is javasoljuk, hogy minden beteg tartson naplót, amelyben naponta rögzítik a gyógyszer bevitt adagjáról, a jólét változásairól, az INR-értékekről, a vérzés manifesztációiról és más gyógyszerek használatáról szóló információkat..
    • A warfarin hipoaguláns hatásának laboratóriumi ellenőrzésének megfelelősége abban áll, hogy betartják a vér gyűjtésének és szállításának szabályait a hemostasiológiai kutatásokhoz, a tromboplasztinok használatában az INR meghatározására, a nemzetközi érzékenységi index (MIC) szerint szabványosítva. A monitorozás során figyelembe kell venni néhány sajátosságot is (a koagulométerek kialakításának és érzékenységének az INR eredményére gyakorolt ​​hatása, a kontroll normál plazma minősége, az INR túlbecsülésének lehetősége APS-ben szenvedő betegek esetén, az INR mutató elégtelen megbízhatósága májkóros betegek esetén)..

    Így a VKA-csoport gyógyszereinek használata a betegek oktatását és állandó kapcsolattartását igényli, a vérzés kialakulásának kockázati tényezőinek gondos azonosítását és a hypocoagulation szintjének rendszeres laboratóriumi ellenőrzését. Az AVK nemzeti szintű felhasználásának optimalizálása érdekében célszerűnek tűnik a K1-vitamin készítmény előállítását megszervezni, vagy utóbbit a gyártóktól megvásárolni..

    Orális közvetlen antikoagulánsok

    Néhány évvel ezelőtt, a világ vezető gyógyszergyártóinak innovatív fejlesztéseinek köszönhetően, az orális alkalmazásra szánt közvetlen antikoagulánsok megjelentek az orvosok arzenáljában. Ezek a gyógyszerek szelektíven gátolnak csak egy véralvadási faktort - vagy az F IIa (trombin), vagy az F Xa. A széles körű klinikai gyakorlatban való alkalmazásuk áttörés a modern orvostudományban, mivel sok évtizeden belül először jelenik meg a warfarin valódi alternatívája [9]. Ugyanakkor a közvetlen orális antikoagulánsoknak (POAC-k) számos előnye van a K-vitamin antagonistákkal szemben: nem igényelnek rutin laboratóriumi ellenőrzést és diétát, korlátozott számú kölcsönhatást mutatnak más gyógyszerekkel [10]. Ennek eredményeként a POAC-kat egyre inkább használják az orvosi gyakorlatban [11, 12, 13]. Ezen túlmenően, ezeknek a gyógyszereknek, szemben a heparinnal és a fondaparinuxmal, antikoaguláns hatásukhoz nem kell komplexet képezni az antitrombinnal. Ezenkívül ezek a gyógyszerek, a heparinokkal ellentétben, nem kötődnek a 4. vérlemezke faktorhoz, nem antigének és nem okoznak immunvérképző trombocitopéniát [10].

    Az Orosz Föderációban jelenleg a következő POAC-ok vannak regisztrálva használatra - apixaban, dabigatran etexilate és rivaroxaban. Ezeket a gyógyszereket a következő klinikai helyzetekben használják [14, 15, 16, 17]:

    • súlyos ortopédiai műtéten átesett betegek vénás thromboembolia (VTE) megelőzése;
    • mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) kezelése és azok megismétlődésének megelőzése;
    • a stroke és a szisztémás thromboembolia (STE) megelőzése nonvalvularis eredetű pitvarfibrilláció (AF) esetén;
    • csak a rivaroxaban esetében - szív- és érrendszeri okok miatti halál és szívizom-infarktus megelőzése akut koszorúér-szindróma (ACS) után, a cardiospecifikus biomarkerek növekedésével együtt, acetil-szalicilsavval vagy acetil-szalicilsavval és tienopiridinekkel kombinálva - klopidoginomel vagy.

    A szakembereknek azonban világosan meg kell érteniük, hogy a fenti gyógyszerek alapvetően különböznek egymástól:

    • először: ezek egyedi molekulák, amelyek mindegyikének megvan a maga működési mechanizmusa a vér koagulációs rendszerére;
    • másodszor, minden gyógyszernek megvannak a farmakokinetikájának és farmakodinámiájának bizonyos tulajdonságai, amelyeket figyelembe kell venni a betegeknek történő felíráskor, mindenekelőtt komorbid háttér jelenlétében [18, 19];
    • harmadszor: ezeknek a gyógyszereknek ugyanabban a klinikai helyzetben történő alkalmazásukkor eltérő adagolási rendtel rendelkeznek (1. táblázat).

    Asztal 1
    A POAC adagolási rendje a klinikai helyzettől függően

    Az F IIa blokkoló - dabigatrán-etexilát (kereskedelmi név: "Pradaxa ®", gyártó - Boehringer Ingelheim International) egy olyan előgyógyszer, amelyet bevétel után a szérum-észteráz gyorsan átalakít dabigatránná, az F II (trombin) közvetlen gátlójává. Az egészséges önkéntesek vérplazmájában a dabigatrán farmakokinetikai profilját a plazmakoncentráció gyors növekedése jellemzi a maximális koncentráció (Cmax) 0,5–2 órán belül. Miután elérte a Cmax a dabigatrán plazmakoncentrációja biexponenciálisan csökken, T végpont1/2 az átlag körülbelül 14-17 óra a fiatalokban és 12-14 óra az idősekben. Sőt, T1/2 nem függ az adagotól. Az étel nem befolyásolja a dabigatrán-etexilát biológiai hozzáférhetőségét. A dabigatrán biológiai hozzáférhetősége 6,5%. Ennek a gyógyszernek a felírásakor nagyon fontos figyelembe venni a beteg veséinek állapotát, mivel a dabigatrant főleg a vesék választják ki (az alkalmazott adag 80% -a), és a szervezetben felhalmozódása növeli a vérzés kockázatát..

    Blokkolók F Xa

    A rivaroxaban (kereskedelmi név - Xarelto ®, gyártó - Bayer Pharma AG) egy nagyon szelektív közvetlen F Xa-gátló, magas biohasznosulással. A gyógyszert egy kiszámítható dózisfüggő hatás és a gyors fellépés jellemzi: Cmax 10 mg gyógyszer bevétele után 2-4 órával érhető el. Orálisan történő bevétel esetén az előírt rivaroxaban-adag kb. 2/3-a metabolizálódik, majd a vizelettel és a széklettel egyenlő részben ürül ki. Az adag fennmaradó harmadát közvetlen vese ürítéssel választják el változatlan formában, főként az aktív vese szekréció következtében. A gyógyszer adagja nem változik a beteg nemétől és korától függően. AF-ben szenvedő betegekben, ahol a kreatinin-clearance kisebb, mint 50 ml / perc / 1,73 m2, a rivaroxaban dózisa csökken, és naponta 15 mg / 1 alkalom..

    Apixaban (márkanév - "Eliquis ®", gyártó - Bristol-Myers Squibb Company). A gyógyszer visszafordíthatóan és szelektíven blokkolja az aktív centrumot. Az Apixabannak nincs közvetlen közvetlen hatása a vérlemezke-aggregációra, de közvetett módon gátolja a trombin által kiváltott aggregációt. Az apixaban abszolút biohasznosulása eléri az 50% -ot, ha 10 mg-os adagokban alkalmazzák. Orális alkalmazás után az apixaban gyorsan felszívódik a gastrointestinalis traktusból, Cmax a vérben 3-4 órán belül elérhető. Az étkezés nem befolyásolja a C-értékeketmax apixaban. A bevett adag kb. 25% -a metabolitok formájában ürül ki. Az elimináció fő útja a bélön keresztül történik. Az apixaban renális kiválasztása a teljes clearanceének kb. 27% -a, T1/2 - körülbelül 12 óra. Vesekárosodás, életkor (≥80 év) és a beteg súlya (≤60 kg) olyan tényezők, amelyek indokolják az adag csökkentését AF-ben szenvedő betegek esetén.

    Következtetés

    Így a gyógyászat fejlesztésének jelenlegi szakaszában számos antikoaguláns áll a orvos rendelkezésére, blokkolva a thrombus kialakulásának folyamatát. Használatuk során mindenekelőtt figyelembe kell venni a meglévő indikációkat és ellenjavallataikat, valamint navigálniuk kell ezen gyógyszerek farmakodinámiájának és farmakokinetikájának jellemzőit. Ezenkívül rendkívül fontos meghatározni a beteg egyéni tulajdonságait (életkor, súly, öröklődés, személyi kórtörténet, egyidejű patológia), amely lehetővé teszi ezen gyógyszerek nem csak hatékony, hanem biztonságos használatát is..